“三師一患”全程護航！泰安市中心醫院分級診療讓健康守護不脫節

“在家門口體檢發現問題，不用費心跑醫院對接，社區醫生幫著轉診，住院后有專科醫生、疾病管理師聯手制定診療方案，出院后更有三方（專科醫生、疾病管理師、社區醫生）協同跟進，提供持續健康管理，這樣的全流程服務太讓人安心了！” 近日，康復出院的牛大爺（化名）提起泰安市中心醫院的 “三師一患” 管理模式，連連點贊。

家住徐家樓社區的牛大爺是高血壓、糖尿病慢病規范化管理對象，自2023年建立居民健康檔案以來，每年都會按時參加社區免費健康體檢。在2025年度體檢中，他的肌酐105μmol/L、尿素氮8.57mmol/L、血糖10.13mmol/L等多項指標異常，結合其長期糖尿病病史，社區醫務人員高度懷疑他出現了腎功能損傷，隨即通過泰安市中心醫院"健康管家"（社區健康服務志愿者）鄭旭協助，與內分泌免疫病科迅速完成了轉診對接工作。

這是泰安市中心醫院實施“三師一患”分級診療管理模式以來的又一個實踐案例。“三師”即社區全科醫師、醫院專科醫師、疾病管理師，“一患”指納入全流程管理的患者，通過“社區首診、雙向轉診、院中精治、院后隨訪”的閉環服務，實現健康管理無縫銜接。

牛大爺入院后，內分泌免疫病科主任楊利波（專科醫師）迅速接診，確診為“糖尿病腎病IV期、2型糖尿病性腎病”，隨即制定系統治療方案，啟動降糖、降壓、調脂、保腎等基礎治療。疾病管理師同步介入，開展全面評估，發現患者存在肥胖、二級高血壓、膳食能量超標、飲食結構失衡、睡眠高風險、疾病認知度低（僅30分）、就醫期望值過高及信心不足等多重問題，第一時間將評估結果同步至多學科團隊。

針對評估發現的問題，楊利波組織了多學科會診（MDT），聯合營養科專家（專科醫師延伸支持）、睡眠中心團隊共同優化治療方案。營養師依據《中國居民膳食指南（2022）》等權威標準，結合患者身體狀況制定個性化飲食處方，明確每日1080Kcal總熱量攝入，細化五谷根莖類、蔬菜類、蛋豆魚肉類等各類食物的推薦份數及攝入量，如每日食鹽不超過6克、油脂類2份、堅果種子類0.5份等；睡眠中心通過專業儀器檢測提供科學干預建議；疾病管理師則全程跟進，搭建醫患溝通橋梁，開展疾病知識科普、心理疏導，幫助患者調整就醫預期、增強治療信心。

住院期間，“三師”協同發力：專科醫師動態調整治療方案，配合連續動態血糖監測精準控糖；疾病管理師每日跟蹤飲食、睡眠改善情況，指導運動康復；社區全科醫師實時了解患者院中治療進展，提前規劃居家管理方案。經過綜合治療，牛大爺血糖趨于平穩，飲食、睡眠質量顯著改善，逐步養成健康生活習慣，順利康復出院。

出院不是健康管理的終點，而是院后照護的起點。按照“三師一患”管理機制，社區全科醫師承接居家管理主導職責，依據醫院制定的慢病管理“六大處方”（藥物、飲食、運動、心理、睡眠、中醫調理），定期上門隨訪；疾病管理師通過線上督導、電話隨訪等方式，跟蹤血糖血壓控制情況，解答飲食運動疑問，強化健康宣教；專科醫師提供技術支撐，及時響應社區及患者的診療需求，形成“院中治療—院后康復—居家維護”的完整閉環。

作為分級診療政策的創新實踐，泰安市中心醫院“三師一患”全流程管理模式，將專業醫療服務從醫院延伸至社區、家庭，不僅切實提升了患者就醫獲得感與滿意度，更有效提高了慢病規范管理率與達標率，降低了疾病惡化、復發及再住院風險。未來，醫院將持續完善這一管理模式，讓更多患者享受到“分級診療有溫度、健康守護不缺位”的優質服務，真正實現從社區篩查到醫院診療、再到社區康復管理的全周期健康護航。

（通訊員：張麗華、亓琴、董曉婷）