認(rèn)為8歲兒童癱瘓時間不夠 富德生命人壽拒賠 法院這么判！

8歲的廖某因病癱瘓，出院一年多后不幸離世，母親陳女士拿著少兒重疾險保單申請理賠，被富德生命人壽告知，最多只能賠付身故保險金660多元，理由是無法證明廖某出院后癱瘓狀態(tài)持續(xù)，而且無法證明廖某是因為癱瘓導(dǎo)致死亡。
重慶市墊江縣人民法院經(jīng)過審理，根據(jù)“近因原則”，足以認(rèn)定廖某是因癱瘓死亡，判令富德人壽按約定向其母親陳女士賠付5萬保險金。

2018年6月，陳女士為當(dāng)時6周歲的兒子廖某在富德人壽投保了《富德生命i寶貝少兒重大疾病保險》，受益人為法定繼承人。該保險的基本保險金額為10萬元，每期保險費660元，合同期滿日為2030年6月。
2020年1月，時年8歲的廖某因雙下肢乏力、疼痛3天，加重伴隨意識障礙1天，入住四川大學(xué)華西第二醫(yī)院治療。檢查發(fā)現(xiàn)廖某下肢無法自主收縮運動及輔助下收縮運動。經(jīng)治療后，雙下肢仍無自主活動及感覺，雙下肢肌張力下降，雙下肢肌力0級。
2020年2月，廖某出院，出院診斷為“截癱原因待診”。2021年6月，廖某死亡。
辦完孩子后事，陳女士認(rèn)為廖某病情符合保險合同中約定的癱瘓癥狀，作為受益人之一，按照二分之一的受益份額請求被告支付重大疾病保險金5萬元。

2023年7月，富德生命人壽以“理賠申請法定繼承人不全”為由拒賠。同年8月，富德人壽的第二份理賠決定通知書認(rèn)為陳女士不能證明孩子是因為“癱瘓”身故，不符合重疾基本保險金的理賠條件，只能按照合同約定給付身故保險金。而身故保險金根據(jù)合同約定，是已交保險金或保險現(xiàn)金價值中的最大值，因此只賠付陳女士660元及利息2.38元。
陳女士不得已將富德生命人壽告上法庭。
對于陳女士提交的證據(jù)，富德生命人壽認(rèn)為：
1、廖某因患病于2020年1月入院就診，2020年2月出院，于2021年6月身故。從時間上看，廖某身故距離其出院已一年四個月，不能證明被保險人系因重大疾病或少兒特定疾病導(dǎo)致身故。
2、陳女士提交的住院病案只能證明出院當(dāng)天診斷的情形，不能證明符合保險合同責(zé)任約定的疾病持續(xù)性狀態(tài)或條件。至于陳女士自己說廖某出院后靠呼吸機、輸液維持生命直至死亡，也就是癱瘓確診180天后，癱瘓仍然持續(xù)的事實未提供證據(jù)予以證明。
3、因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩股或兩肢以上肢體機能完全喪失及疾病確認(rèn)或意外傷害180天后，每肢三大關(guān)節(jié)的兩大關(guān)節(jié)仍然完全硬或不能隨意識活動，缺乏司法鑒定等證據(jù)證明。

重慶市墊江縣人民法院經(jīng)過審理認(rèn)為：
《富德生命i寶貝少兒重大疾病保險》第十九條第十五款約定：“癱瘓指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。”
廖某的癥狀及出院診斷，可以確認(rèn)廖某出院時存在癱瘓的事實，按照醫(yī)學(xué)常識和推理，癱瘓一般是無法無醫(yī)自愈的，從廖某出院確診癱瘓至其死亡達(dá)一年四個月之久，已超過保險合同約定的“180日”，符合保險合同中關(guān)于重大疾病的定義，故對富德生命人壽的抗辯主張不予采納。
且在此期間，也無證據(jù)顯示有其他因素導(dǎo)致其死亡，根據(jù)“近因原則”，足以認(rèn)定廖某系因癱瘓死亡。
因此，富德生命人壽應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定給付重大疾病保險金10萬元。原告作為受益人之一，按照二分之一的受益份額請求被告支付重大疾病保險金5萬元，符合法律規(guī)定和合同約定。

近因原則（principle of proximate cause）是保險法核心原則，指保險人僅對承保范圍內(nèi)直接、有效且起決定性作用的原因所致?lián)p失承擔(dān)賠償責(zé)任，非近因所致?lián)p失不負(fù)責(zé)。該原則中的“近因”指對損害結(jié)果具有支配力或效果上最顯著的原因，而非時空最接近的因素。
《保險法》雖未明文規(guī)定該原則，但在司法實踐中已成為保險責(zé)任認(rèn)定的重要標(biāo)準(zhǔn)。對于單一原因造成的損失，單一原因即為近因；對于多種原因造成的損失，持續(xù)地起決定或有效作用的原因為近因。如果該近因?qū)儆诒ｋU責(zé)任范圍內(nèi)，保險人就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。
富德生命人壽成立于2002年，其最新償付能力報告僅披露到2021年第四季度，從2021年至今年度報告均未披露。