何帆律師：重疾險(xiǎn)拒賠“嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”怎么辦？

一、案例背景

2018年，張先生在某大型保險(xiǎn)公司投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬元。

投保時(shí)健康告知中未提及既往病史，保險(xiǎn)公司也未就其早年曾患“小兒麻痹癥”進(jìn)行專項(xiàng)詢問。2023年，張先生因肢體功能持續(xù)惡化，在三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，經(jīng)MRI、肌電圖及臨床綜合評(píng)估，確診為“脊髓灰質(zhì)炎后綜合征”，表現(xiàn)為雙下肢肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重受損，日常需依賴助行器行走。

出院之后，張先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金的賠付，其理由是自身所患之病屬于合同中約定的“嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”，不過保險(xiǎn)公司以“該病為先天性或此前已有的病，并非初次發(fā)作”為借口做出拒賠決定，還解除合同且不退還張先生保費(fèi)。

張先生心中頗感不服，遂找律師打官司，案件審理時(shí)，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于：“脊髓灰質(zhì)炎后綜合征”是否屬于保險(xiǎn)合同中所言的“嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”？保險(xiǎn)公司能否以“非首次發(fā)病”為由拒賠？

這起案件看似簡(jiǎn)單，實(shí)則涉及醫(yī)學(xué)判斷、保險(xiǎn)條款解釋、格式合同規(guī)制及最大誠信原則等多個(gè)法律爭(zhēng)點(diǎn)。此類復(fù)合型糾紛，正成為近年來重疾險(xiǎn)理賠中的典型現(xiàn)象。

身為有著多年法院商事審判經(jīng)歷、辦理過百起保險(xiǎn)糾紛案件，且為數(shù)家保險(xiǎn)公司擔(dān)任過法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我十分清楚這類案件背后復(fù)雜的邏輯與維權(quán)的門道。

今天，我將借助此真實(shí)案例，深入剖析“嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”的理賠標(biāo)準(zhǔn)及拒賠陷阱，以便更多人能明晰其中情況，維護(hù)自身合法權(quán)益。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”

我們先來看一份典型的重疾險(xiǎn)條款對(duì)“嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”的定義：

脊髓灰質(zhì)炎是由于脊髓灰質(zhì)炎病毒感染所致的癱瘓性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能損害或呼吸無力。脊髓灰質(zhì)炎必須在本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由專科醫(yī)生明確診斷。

本合同僅對(duì)脊髓灰質(zhì)炎造成的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人一肢或一肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失的情況予以理賠。

肢體機(jī)能永久完全喪失指疾病確診180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。

從字面看這段文字，似乎十分清晰明了，不過其中暗藏著一些小機(jī)關(guān)，它包含著這樣四個(gè)關(guān)鍵要素：病因限定，必須是由“脊髓灰質(zhì)炎病毒”感染引起的；診斷要求，須在“認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)”由“專科醫(yī)生”確診；后果限定,必須造成“一肢及以上肢體機(jī)能永久完全喪失”；時(shí)間門檻，需在確診180天后仍滿足上述功能障礙。

從法律層面來講，這一條款具有很典型的“復(fù)合型限制”特點(diǎn)，不僅限定了疾病自身，還疊加了醫(yī)學(xué)方面的后果以及時(shí)間方面的條件，此類設(shè)計(jì)本質(zhì)上是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)范圍的精細(xì)把控，不過與此同時(shí)也極容易引發(fā)爭(zhēng)議。

該條款并未明確將"后遺癥"或"陳舊性疾病復(fù)發(fā)"情形排除在保障范圍之外。舉例而言，若被保險(xiǎn)人早年罹患脊髓灰質(zhì)炎，現(xiàn)因疾病進(jìn)展出現(xiàn)新的功能性惡化，且符合"確診后經(jīng)過180天觀察期，肢體機(jī)能永久完全喪失"的標(biāo)準(zhǔn)，依常理判斷仍應(yīng)屬于保障范疇。

此事極為關(guān)鍵。舉個(gè)例子，在眾多患者當(dāng)中，張先生并非剛剛患上脊髓灰質(zhì)炎，而是長(zhǎng)期遭受其后遺癥的困擾。隨著年齡的增長(zhǎng)，又出現(xiàn)了繼發(fā)性神經(jīng)退變。最終達(dá)到了合同中所提及的嚴(yán)重程度。若保險(xiǎn)公司僅以“既往病史”作為理由，直接不予理賠，這顯然違背了重大疾病保險(xiǎn)設(shè)立的初衷，本應(yīng)是為重大健康危機(jī)給予經(jīng)濟(jì)上的援助，并非僅僅關(guān)注“首次發(fā)作”。

我在法院工作期間，經(jīng)手過諸多此類案件，發(fā)現(xiàn)部分保險(xiǎn)公司存有這樣的慣性思維：只要病史可查為投保前已有，便徑直歸為“未如實(shí)告知”或“非初次發(fā)病”，欲借此不賠付人家。不過如此行事，忽視了醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)態(tài)及個(gè)體差異，且違背了《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條中“應(yīng)朝著對(duì)被保險(xiǎn)人有利的方向進(jìn)行解釋”這一基本原則。

這個(gè)條款將“肢體機(jī)能永久完全喪失”，細(xì)化成了“在三大關(guān)節(jié)中，有兩大關(guān)節(jié)呈現(xiàn)僵硬狀況，或者自身無法進(jìn)行活動(dòng)”，此標(biāo)準(zhǔn)原本是源自《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，是行業(yè)內(nèi)普遍適用的規(guī)矩。

但從司法實(shí)踐看，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)的理解并不統(tǒng)一。

有的認(rèn)為只要無法獨(dú)立行走即可認(rèn)定；有的則堅(jiān)持必須通過肌力測(cè)試、影像學(xué)檢查等量化指標(biāo)佐證。

這便引出了另外一個(gè)問題：當(dāng)醫(yī)學(xué)判斷跟保險(xiǎn)條款中間有模糊的地方時(shí)，究竟該由誰來界定“是否達(dá)標(biāo)”？

法院。在保險(xiǎn)合同糾紛中，最終裁量權(quán)并不屬于保險(xiǎn)公司單方解釋，而取決于證據(jù)充分性與法律適用合理性。這也是為什么我在處理此類案件時(shí)，始終堅(jiān)持要求調(diào)取完整的診療記錄、康復(fù)評(píng)估報(bào)告乃至第三方鑒定意見，用科學(xué)證據(jù)打破保險(xiǎn)公司的主觀推定。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

遇到復(fù)雜的條款以及嚴(yán)苛的審核流程，普通人通常無法自行判斷是否符合理賠條件，以下是我總結(jié)出來的一套實(shí)用判斷框架，為去申請(qǐng)“嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”理賠的被保險(xiǎn)人提供思路：

第一步：確認(rèn)是否滿足“病毒感染+癱瘓性病變”的基本醫(yī)學(xué)特征

即便很多患者小時(shí)候未做病毒學(xué)檢測(cè)，只要有清晰的“小兒麻痹癥”診斷史再加上典型的，不對(duì)稱性肢體癱瘓、肌肉萎縮、反射減弱等表現(xiàn)，通常便可推斷為脊髓灰質(zhì)炎所致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已廣泛認(rèn)可臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，無需死摳原始病毒檢測(cè)結(jié)果。

第二步：核查當(dāng)前是否存在“肢體機(jī)能永久完全喪失”

這是關(guān)鍵的一步，所謂“永久完全喪失”，不是說生活不方便或者行動(dòng)受限制，而是指生理結(jié)構(gòu)上無法恢復(fù)的損傷，具體能對(duì)照下面這些標(biāo)準(zhǔn)：每肢三大關(guān)節(jié)（肩肘腕、髖膝踝中至少兩個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度極低或完全固定；肌力評(píng)級(jí)低于Ⅱ級(jí)（即不能對(duì)抗重力），經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查證實(shí)存在廣泛性前角細(xì)胞損害；病情穩(wěn)定超過6個(gè)月，無恢復(fù)趨勢(shì)。

建議病患主動(dòng)去申請(qǐng)康復(fù)科或者神經(jīng)內(nèi)科來出具《肢體功能評(píng)估報(bào)告》，要將各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、肌力等級(jí)、日常生活能力評(píng)分（ADL）清楚地記錄下來，形成完整的證據(jù)鏈。

第三步：確認(rèn)是否經(jīng)過“180天觀察期”

這點(diǎn)常常被人們忽略，即便癥狀都挺嚴(yán)重，若距離確診還未滿180天，保險(xiǎn)公司就有理由稱“還沒到永久狀態(tài)”，因此，一定要留存好首次門診或者住院病歷的時(shí)間點(diǎn)，且保證后續(xù)的隨訪記錄是連續(xù)的。

第四步：核實(shí)就診機(jī)構(gòu)是否屬于“認(rèn)可醫(yī)院”

部分保險(xiǎn)公司會(huì)以“非指定醫(yī)院”為理由拒絕理賠。不過依據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》的相關(guān)規(guī)定，若條款中未明確地，列出“認(rèn)可醫(yī)院名單”，或是采用“當(dāng)?shù)囟?jí)以上公立醫(yī)院”這類較為模糊的表述，便不能以此作為拒絕理賠的理由。

除此之外，若因緊急救治需要而在非定點(diǎn)醫(yī)院就診，事后轉(zhuǎn)診至合規(guī)機(jī)構(gòu)的，也不應(yīng)影響理賠權(quán)利。

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)的法律從業(yè)者，我始終堅(jiān)信：有效維權(quán)的第一步并非對(duì)抗，而是清晰界定自身權(quán)利的邊界。唯有準(zhǔn)確把握主張的合理性，才能有力回應(yīng)保險(xiǎn)公司的質(zhì)疑，始終掌握維權(quán)主動(dòng)權(quán)。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)

在實(shí)務(wù)中，針對(duì)“嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”的拒賠主要集中在以下幾個(gè)方面：

拒賠理由一：“您投保前已有相關(guān)病史，屬于既往癥，不在保障范圍內(nèi)”

反駁觀點(diǎn)：這是最常見也是最具誤導(dǎo)性的說法。保險(xiǎn)公司常以“既往癥免責(zé)”為由拒賠，但事實(shí)上，絕大多數(shù)重疾險(xiǎn)合同中的“既往癥”免責(zé)條款僅適用于投保前已確診且持續(xù)存在的疾病，并不理所當(dāng)然排除所有歷史病史。

更為關(guān)鍵的是，《保險(xiǎn)法》第十六條雖規(guī)定投保人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)，但前提是“保險(xiǎn)人已詢問”。倘若健康問卷中根本沒有專門列出“是否曾經(jīng)患過脊髓灰質(zhì)炎或者小兒麻痹癥”，這一項(xiàng)投保人沒有主動(dòng)進(jìn)行披露的義務(wù)，即便存在相關(guān)病史，只要未被詢問到，也不被視為“故意隱瞞。

在擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問期間，我深度參與過健康告知問卷的修訂工作。基于這段經(jīng)歷，我可以明確指出了一個(gè)現(xiàn)象：部分保險(xiǎn)公司會(huì)刻意回避設(shè)置關(guān)于"小兒麻痹癥"等陳舊性疾病的問詢，其目的在于為后續(xù)理賠預(yù)留爭(zhēng)議空間。這種做法雖未觸及法律紅線，卻已背離了保險(xiǎn)最大的誠信原則

在司法實(shí)踐中，已經(jīng)有判例清晰表明：若投保很多年后，因?yàn)榕f病惡化達(dá)到了重疾標(biāo)準(zhǔn)，并且符合合同規(guī)定的醫(yī)學(xué)條件，保險(xiǎn)公司不能以“非初次發(fā)病”作為借口拒賠。

拒賠理由二：“您目前的癥狀僅為后遺癥，不屬于新發(fā)重大疾病”

反駁觀點(diǎn)：此理由混淆了“疾病進(jìn)程”與“保險(xiǎn)責(zé)任”的關(guān)系重大疾病保險(xiǎn)所保障的是處于特定嚴(yán)重程度的健康狀況，并非僅著眼于“首次發(fā)病”，舉個(gè)例子，癌癥患者術(shù)后若復(fù)發(fā)可獲得賠付，脊髓灰質(zhì)炎患者因神經(jīng)功能持續(xù)退化最終肢體機(jī)能永久喪失，這屬于符合合同設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)的情況。

條款并未將“初次發(fā)病”作為理賠的前提，它緊盯“確診之后的功能后果”，只要能證實(shí)當(dāng)下的狀況是因原發(fā)病因所致，并且符合“180天之后仍未恢復(fù)”這一條件，屬于觸發(fā)了保險(xiǎn)責(zé)任。

拒賠理由三：“您的關(guān)節(jié)活動(dòng)度未完全喪失，不符合永久完全’標(biāo)準(zhǔn)”

反駁觀點(diǎn)：這類拒賠往往依賴內(nèi)部核賠人員的主觀判斷。對(duì)此我的應(yīng)對(duì)策略是：引入權(quán)威醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行反制。

舉個(gè)例子，在一樁類似的案件中，保險(xiǎn)公司認(rèn)為患者還能輕微活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，所以不認(rèn)為是“完全喪失”，但我們提交了三甲醫(yī)院康復(fù)科出具的《運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定報(bào)告》，報(bào)告顯示其膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度不足5°，被動(dòng)活動(dòng)雖存在卻伴有劇烈疼痛，實(shí)際上已無功能性用途，最終法院采信了該證據(jù)，判定符合“不能隨意識(shí)活動(dòng)”的標(biāo)準(zhǔn)判決保險(xiǎn)公司需全額賠付。

得跟大家提個(gè)醒：可別隨隨便便就信保險(xiǎn)公司自個(gè)兒弄的醫(yī)療審核結(jié)論，要是有需要，就走司法鑒定程序，去找那獨(dú)立的機(jī)構(gòu)來做傷殘等級(jí)的評(píng)定。

拒賠理由四：“您未在認(rèn)可醫(yī)院’由專科醫(yī)生’診斷”

反駁觀點(diǎn)：這類抗辯大多出現(xiàn)在異地就醫(yī)或者基層首診這類情況里，不過根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條的不利解釋原則，若“認(rèn)可醫(yī)院”定義不清、未顯著提示，或?qū)嶋H診療行為符合醫(yī)學(xué)常規(guī)，則不應(yīng)成為拒賠依據(jù)。

特別是當(dāng)患者因突發(fā)病情急需救治，而無法前往選定的定點(diǎn)醫(yī)院之時(shí)，若保險(xiǎn)公司一味地、死死地扣住條款，很可能就會(huì)不合理地、無端地去逃避自身的責(zé)任，甚至還有可能觸犯《民法典》第四百九十七條中關(guān)于格式條款無效的那項(xiàng)規(guī)定。

結(jié)語

當(dāng)我們購買一份重大疾病保險(xiǎn)，我們買的不僅是合同上的幾行文字，更是對(duì)未來不確定性的安全感。可當(dāng)真正面臨健康危機(jī)時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)那張保單變成了一紙拒賠通知書，那種失望與無助，遠(yuǎn)非金錢所能衡量。

脊髓灰質(zhì)炎曾在中國(guó)大面積地流行，留下了不少，有后遺癥的群體。他們中很多人在年輕時(shí)，憑借自身的意志力，克服了身體障礙，努力工作，組建了家庭等。如今到了中老年，身體機(jī)能自然地衰退，舊病隨之加重。此時(shí)正是最需要保障的時(shí)候。若此時(shí)保險(xiǎn)公司以“非初次發(fā)病”“既往癥”等理由推脫，那難道不是讓這份保險(xiǎn)缺失了起碼的溫情？

法律的意義，就在于糾正失衡。在我從法官到律師的職業(yè)轉(zhuǎn)型中，我越來越意識(shí)到：正義不僅存在于法庭之上，更體現(xiàn)在每一個(gè)普通人面對(duì)龐大機(jī)構(gòu)時(shí)，能否獲得公平對(duì)待的權(quán)利。