重疾險(xiǎn)“投保易、理賠難”？保險(xiǎn)公司拒賠的“王牌”被法院破解！這幾張“免死金牌”你必須知道！

重疾險(xiǎn)本是家里應(yīng)對大病的“救命錢”“緩沖墊”。然而，雖然買的時(shí)候流程簡單，但真要理賠了卻被各種理由拒賠。這是保險(xiǎn)消費(fèi)者最為擔(dān)心的問題。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，北京西城區(qū)法院近日發(fā)布的《涉重疾險(xiǎn)糾紛審判白皮書（2021~2024）》顯示，大多數(shù)重疾險(xiǎn)拒賠案件中，保險(xiǎn)公司拒賠理由相似，主要集中在健康詢問環(huán)節(jié)、理賠環(huán)節(jié)和免責(zé)條款效力認(rèn)定等方面。值得關(guān)注的是，“投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)”是保險(xiǎn)公司排位第一的主要抗辯理由。

對于“未告知既往癥”“等待期”這些保險(xiǎn)術(shù)語，不少消費(fèi)者感到困惑：“自己并不了解它們代表的確切內(nèi)容，如果因此被拒賠了該怎么辦？”

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，在法院判決中，這些情況都能賠。

應(yīng)賠付：概括性條款不能視為明確詢問，投保人未作答不構(gòu)成違反如實(shí)告知義務(wù)

重疾險(xiǎn)理賠糾紛中，“如實(shí)告知義務(wù)”界定常成爭議焦點(diǎn)。近日，北京西城法院審理的一起重疾險(xiǎn)案件明確裁判規(guī)則：保險(xiǎn)公司以“身體的其他感覺異?；蚧顒诱系K”等概括性條款主張投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的，法院不予支持。

2019年11月19日，秦某通過線上方式投保某保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)。

在投保時(shí)的健康詢問中，對于“被保險(xiǎn)人是否近一年有新發(fā)或以往既有以下癥狀？反復(fù)頭痛或眩暈，暈厥，咯血，胸痛，原因不明發(fā)熱……原因不明的包塊，結(jié)節(jié)或腫物，身體的其他感覺異?；蚧顒诱系K”相關(guān)問題，秦某回答否。

2021年6月，秦某確診左側(cè)三叉神經(jīng)痛并手術(shù)，向保險(xiǎn)公司申請理賠時(shí)遭拒。保險(xiǎn)公司提出，秦某投保前的2018年9月至11月間，曾因左側(cè)面頰疼痛多次就醫(yī)，未告知該“身體異?！?，違反如實(shí)告知義務(wù)。

法院審理查明，秦某投保前的面部疼痛就醫(yī)記錄中，醫(yī)院僅作出“三叉神經(jīng)痛？”的疑似診斷，未明確確診；而保險(xiǎn)公司健康問卷中“身體的其他感覺異?；蚧顒诱系K”條款，未列明異常部位、癥狀類型等具體內(nèi)容，屬于概括性兜底條款。

“投保人作為普通消費(fèi)者，無法預(yù)判未確診的面部疼痛是否屬于需告知的‘其他異常’。”法院指出，保險(xiǎn)公司的概括性詢問缺乏明確指向，投保人難以精準(zhǔn)判斷告知范圍，故不能認(rèn)定秦某違反如實(shí)告知義務(wù)。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向秦某支付保險(xiǎn)賠償金，并無權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

記者注意到，類似的案例還有：保險(xiǎn)公司健康詢問未明確提及HPV病毒（人乳頭瘤病毒）感染，投保人未告知該情況不構(gòu)成違反如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司需按約賠付輕癥保險(xiǎn)金。

“HPV感染是引發(fā)宮頸病變的潛在因素，但不等同于已患婦產(chǎn)科疾病?！狈ㄔ涸侗ｋU(xiǎn)法司法解釋二》第六條指出，投保人告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人明確詢問的范圍，當(dāng)事人對詢問內(nèi)容有爭議的，由保險(xiǎn)人舉證。本案中，保險(xiǎn)公司未明確詢問“是否感染HPV病毒”，卻在理賠時(shí)將“婦產(chǎn)科疾病”擴(kuò)大解釋為包含HPV感染，不符合“詢問告知主義”原則，故不能認(rèn)定投保人違反如實(shí)告知義務(wù)。

應(yīng)賠付：乙肝病史未告知遭拒賠，保險(xiǎn)公司可解除保險(xiǎn)合同，但應(yīng)付保險(xiǎn)金

重疾險(xiǎn)理賠中，投保人未如實(shí)告知既往病史，但相關(guān)病史與保險(xiǎn)事故無因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)賠付？

上述法院審理的一起重疾險(xiǎn)糾紛案給出明確答案：即便投保人因重大過失未告知乙肝病史，但若該病史與確診的急性重癥胰腺炎無關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)公司無權(quán)拒賠，需按約支付保險(xiǎn)金。

2022年4月，冷某投保某保險(xiǎn)公司一年期重疾險(xiǎn)，投保流程中，健康告知頁面明確詢問“被保險(xiǎn)人目前或曾經(jīng)是否患有肝病、肝炎（含肝炎病毒攜帶）、肝硬化”，冷某瀏覽后確認(rèn)“無以上問題”，并簽署相關(guān)投保協(xié)議。2023年3月，冷某被確診為急性重癥胰腺炎，向保險(xiǎn)公司申請理賠時(shí)遭拒。

保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)顯示，冷某2018年入院記錄記載其患有乙肝小三陽10年，2020年免疫檢驗(yàn)報(bào)告單顯示乙肝表面抗原陽性，據(jù)此主張冷某未履行如實(shí)告知義務(wù)，有權(quán)拒賠。冷某則訴至法院，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。

法院審理查明，案涉重疾險(xiǎn)條款明確約定“急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)屬于保障范圍”，冷某確診的急性重癥胰腺炎符合保險(xiǎn)責(zé)任約定；同時(shí)，保險(xiǎn)公司的健康詢問內(nèi)容具體明確，冷某作為投保人，在盡到一般注意義務(wù)的情況下能夠理解詢問含義，其未告知乙肝小三陽病史的行為構(gòu)成重大過失。

但法院同時(shí)指出，本案中某保險(xiǎn)公司并未舉證證明冷某未告知的其患有乙肝小三陽與最終確診的急性重癥胰腺炎之間存在因果關(guān)系，故某保險(xiǎn)公司可以解除保險(xiǎn)合同，但應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金。

北美準(zhǔn)精算師、精算視覺主理人牟劍群在接受記者采訪時(shí)表示，法院在消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司發(fā)生理賠糾紛的時(shí)候，有非常明顯的“保護(hù)弱勢群體”（即消費(fèi)者）的傾向。那保險(xiǎn)公司到底冤不冤呢？

在其看來，這個要分情況來看。有些案例明顯是消費(fèi)者帶有一定“僥幸心理”去投保和理賠的，保險(xiǎn)公司拒賠合理；但是，在某些案例當(dāng)中，保險(xiǎn)公司的拒賠確實(shí)顯得“不合常理”，這同樣會削弱消費(fèi)者對整個保險(xiǎn)行業(yè)的信任。

不賠付：“兩年不可抗辯條款”截止日為保險(xiǎn)事故發(fā)生日

“兩年不可抗辯條款”是人身保險(xiǎn)中的一項(xiàng)重要法律條款，核心目的是限制保險(xiǎn)公司的合同解除權(quán)，保護(hù)投保人的長期保障權(quán)益，同時(shí)平衡保險(xiǎn)合同的最大誠信原則。

投保人故意或重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，可能影響保險(xiǎn)人是否同意承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。合同訂立滿兩年，保險(xiǎn)人不能解除合同。

2016年3月，王某為杜某投保某保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)，每年按期繳納保費(fèi)。投保時(shí)，保險(xiǎn)公司健康詢問明確列出“是否患有腎炎、腎病、腎臟功能不全等泌尿系統(tǒng)疾病”，王某均勾選“否”，并簽署了投保確認(rèn)書，確認(rèn)已閱讀保險(xiǎn)條款及投保提示。

經(jīng)查，被保險(xiǎn)人杜某早在2015年體檢時(shí)就發(fā)現(xiàn)肌酐升高，同年11月接受腎穿刺檢查，確診為亞急性腎小管間質(zhì)腎病，但王某投保時(shí)未如實(shí)告知該情況。2017年5月，杜某被診斷為慢性腎病5期（符合合同約定的“終末期腎病”），2020年7月接受腎移植手術(shù)，同年9月向保險(xiǎn)公司申請理賠，遭保險(xiǎn)公司拒賠。

保險(xiǎn)公司辯稱，王某投保時(shí)故意隱瞞杜某的腎臟病史，足以影響承保決策，且杜某的保險(xiǎn)事故（確診慢性腎病5期）發(fā)生在2017年5月，距保險(xiǎn)合同2016年3月成立不足兩年，未滿足“兩年不可抗辯”條件，故有權(quán)解除合同并拒賠。

法院審理認(rèn)為，王某明知杜某患有腎臟疾病卻未如實(shí)告知，屬于故意違反如實(shí)告知義務(wù)；案涉保險(xiǎn)合同約定的“終末期腎病”，杜某已于2017年5月確診，該時(shí)間點(diǎn)即為保險(xiǎn)事故發(fā)生之日，距合同成立未滿兩年，不符合“兩年不可抗辯條款”的適用前提。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在收到理賠申請后30日內(nèi)出具拒賠通知，未超出合同約定的解除權(quán)行使期限。最終，法院判決駁回王某的理賠訴求。

該案明確了“兩年不可抗辯條款”的截止時(shí)間為保險(xiǎn)事故發(fā)生之日，符合最大誠信原則。

最大誠信原則旨在平衡保險(xiǎn)雙方利益，保證市場的公平性和穩(wěn)定性。法律人士建議，對于保險(xiǎn)公司健康調(diào)查問卷中明確詢問的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，對于投保人及被保險(xiǎn)人不一致的情況，投保人應(yīng)當(dāng)將問卷內(nèi)容全面詢問被保險(xiǎn)人，避免因未如實(shí)告知影響理賠。