線上醫(yī)保購(gòu)藥：便捷與安全平衡是關(guān)鍵

（來源：中國(guó)改革報(bào)）

轉(zhuǎn)自：中國(guó)改革報(bào)

近年來，浙江省湖州市長(zhǎng)興縣醫(yī)療保障局加快醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，通過設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心、村級(jí)服務(wù)站點(diǎn)、醫(yī)銀聯(lián)盟驛站、駐院醫(yī)保驛站等，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸下沉，在實(shí)現(xiàn)縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)保服務(wù)全覆蓋的基礎(chǔ)上，構(gòu)建“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)縱向下沉、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)橫向延伸、合作單位聯(lián)合經(jīng)辦”的全方位服務(wù)體系，打通醫(yī)保政策惠民的“最后一公里”。圖為長(zhǎng)興縣中醫(yī)院醫(yī)保工作站工作人員在給參保人員辦理門診費(fèi)用報(bào)銷。 新華社記者 徐昱 攝

□ 本報(bào)記者 白雪

“手機(jī)下單、醫(yī)保支付、半小時(shí)送藥上門”，這是多地市民線上醫(yī)保便捷購(gòu)藥的全新體驗(yàn)。

記者了解到，目前，北京、上海、青島、廣州、深圳等40余個(gè)城市已率先試點(diǎn)醫(yī)保個(gè)人賬戶線上購(gòu)藥服務(wù)，這一便民舉措不僅切實(shí)提升了醫(yī)保線上服務(wù)的可及性與獲得感，更在冬季流感高發(fā)期、極端天氣出行不便、夜間應(yīng)急購(gòu)藥等特殊場(chǎng)景中，發(fā)揮出尤為顯著的民生保障作用。

同時(shí)，由于各地試點(diǎn)深度與覆蓋范圍差異顯著，仍有處方藥線上醫(yī)保支付“卡脖子”、線上線下待遇不均等問題待解。便捷與安全的平衡成為工作推進(jìn)的關(guān)鍵。

兩類試點(diǎn)模式并行

2024年7月北京啟動(dòng)線上醫(yī)保購(gòu)藥試點(diǎn)，10天內(nèi)完成約12.9萬筆訂單。目前定點(diǎn)零售藥店范圍覆蓋全市16個(gè)行政區(qū)和經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)。截至2025年10月底，上海超1200家定點(diǎn)藥店接入。截至2025年7月底，廣州682家定點(diǎn)藥店覆蓋主流平臺(tái)……北京、上海、廣州等超大城市率先實(shí)現(xiàn)主流外賣平臺(tái)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，但服務(wù)范圍仍限于非處方藥（OTC）。

眺遠(yuǎn)咨詢董事長(zhǎng)兼CEO高承遠(yuǎn)直言，這些城市醫(yī)保盤子大、基金穿底風(fēng)險(xiǎn)高，監(jiān)管層鎖定OTC通道是“財(cái)政—監(jiān)管”博弈下的審慎選擇。

中國(guó)城市發(fā)展研究院投資部副主任袁帥進(jìn)一步解釋，超大城市醫(yī)療資源高度集中，三甲醫(yī)院日均診療量大，醫(yī)保基金支出規(guī)模長(zhǎng)期處于高位，若全面放開線上處方藥醫(yī)保支付，可能因電子處方審核漏洞引發(fā)過度購(gòu)藥、藥物濫用或醫(yī)保基金被套取風(fēng)險(xiǎn)。

與這些城市不同的是，青島、合肥、上饒等城市實(shí)現(xiàn)線上醫(yī)保購(gòu)買全品類藥品（含處方藥）。青島作為首批試點(diǎn)，美團(tuán)買藥已接入近2000家醫(yī)保定點(diǎn)藥店，3年服務(wù)參保人超百萬，“小黃燈”24小時(shí)服務(wù)覆蓋近四成用戶。

袁帥表示：“這些城市醫(yī)保基金收支壓力相對(duì)較小，且醫(yī)療資源分布較為均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方系統(tǒng)普及率較高，通過與本地醫(yī)院、藥店的信息互聯(lián)，能夠?qū)崿F(xiàn)處方流轉(zhuǎn)真實(shí)性驗(yàn)證，具備全品類藥品線上醫(yī)保支付的技術(shù)基礎(chǔ)。”

兩種模式的差異本質(zhì)上也反映了醫(yī)保政策在便捷與安全之間的動(dòng)態(tài)平衡，大城市需在龐大服務(wù)體量中控制系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，中小城市則通過試點(diǎn)探索創(chuàng)新路徑，二者共同構(gòu)成全國(guó)政策優(yōu)化的試驗(yàn)田。

便民紅利落地見效

線上醫(yī)保購(gòu)藥的價(jià)值，遠(yuǎn)不止于“少跑腿、快送藥”的便民紅利，更核心的意義在于推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)體系從“線下窗口式”向“線上智能化”的深層變革，同時(shí)為醫(yī)藥流通行業(yè)重塑發(fā)展格局注入新動(dòng)能。

“在線下單、醫(yī)保支付、配送到家”的模式成為線下醫(yī)療資源的有益補(bǔ)充。對(duì)于老年人、孕婦等特殊群體，多地還推出了暖心配套服務(wù)：臨沂實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼“刷臉支付”，解決老年人無智能手機(jī)的難題；成都在醫(yī)保App開通處方匹配、藥品比價(jià)功能，方便參保人自主選擇最優(yōu)購(gòu)藥方案。數(shù)據(jù)印證了市民的認(rèn)可——青島超7成參保人首次使用后會(huì)選擇復(fù)購(gòu)，上海用戶使用線上醫(yī)保購(gòu)藥后的月度頻次較之前提升3成。

這種便民體驗(yàn)的背后，是醫(yī)保服務(wù)體系現(xiàn)代化更深層次的改革。“其核心是從被動(dòng)報(bào)銷到主動(dòng)買服務(wù)。”高承遠(yuǎn)告訴記者，“過去是參保人先墊錢、后審核，基金只能做‘財(cái)務(wù)后端’。而線上購(gòu)藥把支付節(jié)點(diǎn)前移，醫(yī)保基于實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)直接結(jié)算，相當(dāng)于用基金采購(gòu)‘用藥服務(wù)’，順勢(shì)把價(jià)格談判、合理用藥、慢病管理、商保銜接全部拉進(jìn)同一‘戰(zhàn)場(chǎng)’。”

在高承遠(yuǎn)看來，基金不再只是“報(bào)銷池”，而是升級(jí)成“健康投資人”，這是整個(gè)支付體系的重構(gòu)，而非簡(jiǎn)單地把藥搬到網(wǎng)上賣。同時(shí)，改革也加速了醫(yī)保服務(wù)的下沉與普惠，通過線上平臺(tái)，醫(yī)保服務(wù)突破了物理空間限制。

從醫(yī)藥流通行業(yè)發(fā)展角度看，線上醫(yī)保支付的放開也在改變藥品零售的格局。袁帥分析，傳統(tǒng)線下藥店面臨客流分流壓力，但也獲得了線上線下融合的轉(zhuǎn)型機(jī)遇，通過入駐醫(yī)保線上平臺(tái)，藥店可將服務(wù)半徑從周邊3公里擴(kuò)展至全城甚至跨區(qū)域，同時(shí)利用線上流量反哺線下，開展送藥上門、用藥咨詢等增值服務(wù)。同時(shí)，袁帥也坦言：“挑戰(zhàn)在于需升級(jí)信息系統(tǒng)以對(duì)接醫(yī)保平臺(tái)，配備執(zhí)業(yè)藥師審核電子處方，這就導(dǎo)致運(yùn)營(yíng)成本顯著上升。”

“線上醫(yī)藥平臺(tái)將會(huì)迎來用戶大規(guī)模增長(zhǎng)。”袁帥表示，醫(yī)保支付打通后，平臺(tái)可提供“問診+購(gòu)藥+報(bào)銷”一站式服務(wù)，吸引大量慢性病患者。但在這個(gè)過程中需應(yīng)對(duì)處方審核合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，若電子處方來源不真實(shí)或?qū)徍瞬粐?yán)，可能面臨醫(yī)保部門處罰，且藥品配送需符合GSP（藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范）要求，冷鏈運(yùn)輸、時(shí)效保障等環(huán)節(jié)需投入大量資源。長(zhǎng)期看，行業(yè)將呈現(xiàn)“線上平臺(tái)+線下藥店”深度融合模式，平臺(tái)負(fù)責(zé)流量入口與技術(shù)支撐，藥店承擔(dān)藥品倉(cāng)儲(chǔ)與配送，形成“網(wǎng)訂店送”的閉環(huán)。同時(shí)，醫(yī)保部門通過實(shí)時(shí)監(jiān)控確保基金安全，推動(dòng)行業(yè)向規(guī)范化、智能化發(fā)展。

風(fēng)險(xiǎn)防控與全面普惠協(xié)同推進(jìn)

試點(diǎn)成效顯著，但改革仍面臨“深水區(qū)”挑戰(zhàn)。線上線下醫(yī)保待遇不均的“卡脖子”問題最為突出，疊加基金安全監(jiān)管、數(shù)字鴻溝等痛點(diǎn)，便捷與安全的平衡成為縱深推進(jìn)關(guān)鍵。

除青島、合肥等少數(shù)城市外，多數(shù)試點(diǎn)城市線上僅能購(gòu)買OTC藥品，線下醫(yī)保個(gè)人賬戶則可支付部分處方藥、醫(yī)療器械等。北京市民王先生表示：“同一家藥店，線下能刷醫(yī)保買的慢性病處方藥，線上卻不行。”對(duì)此，業(yè)內(nèi)專家解釋，醫(yī)保部門擔(dān)憂線上處方真實(shí)性、欺詐騙保等問題威脅基金安全，加之醫(yī)保編碼調(diào)整不及時(shí)、地方藥品目錄差異，導(dǎo)致部分藥品無法線上醫(yī)保支付。

“針對(duì)當(dāng)前試點(diǎn)痛點(diǎn)，需在處方審核真實(shí)性、醫(yī)保基金監(jiān)管、配送服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)共享機(jī)制等方面完善。”袁帥說，如建立全國(guó)統(tǒng)一的電子處方中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、藥店系統(tǒng)直連，確保處方來源可追溯。同時(shí)，推廣AI智能審核系統(tǒng)，減少人工審核誤差。制定線上醫(yī)保購(gòu)藥配送標(biāo)準(zhǔn)，要求藥店或平臺(tái)使用專業(yè)藥品配送箱，配備溫濕度監(jiān)測(cè)設(shè)備，保障藥品質(zhì)量；加強(qiáng)區(qū)域間政策協(xié)同，統(tǒng)一線上醫(yī)保支付目錄、報(bào)銷比例，避免因地區(qū)差異導(dǎo)致用戶體驗(yàn)割裂。

袁帥認(rèn)為，未來將形成“政府監(jiān)管平臺(tái)+第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)+醫(yī)藥企業(yè)”的協(xié)同模式，即政府負(fù)責(zé)制定規(guī)則與監(jiān)管，第三方技術(shù)公司提供處方流轉(zhuǎn)、智能審核等系統(tǒng)支持，醫(yī)藥企業(yè)專注藥品供應(yīng)與服務(wù)，三者通過數(shù)據(jù)共享實(shí)現(xiàn)高效協(xié)作。同時(shí)，醫(yī)保線上支付將與商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等銜接，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，最終實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)代化目標(biāo)。