醫(yī)保商?！半p目錄”發(fā)布，解碼三大亮點(diǎn)

12月7日），國(guó)家醫(yī)保局在廣州發(fā)布《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年版）》及首份《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》。

新版醫(yī)保目錄新增114種藥品，其中50種為1類創(chuàng)新藥，談判總體成功率達(dá)88%，較2024年提高12個(gè)百分點(diǎn)；另有19種超高值創(chuàng)新藥進(jìn)入“商保目錄”，通過(guò)“基本醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)”分層支付的方式，為患者提供新的保障通道。

01

新增114個(gè)品種，重點(diǎn)領(lǐng)域保障再擴(kuò)大

調(diào)整后，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種。新納入品種集中在腫瘤、罕見(jiàn)病、慢性病、精神疾病和兒童用藥等臨床急需領(lǐng)域：

• 惡性腫瘤：覆蓋三陰乳腺癌、胰腺癌、肺癌等既往保障空白；

• 罕見(jiàn)病：朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、螯合劑不耐受型地中海貧血等特效藥首次進(jìn)入；

• 慢性病：糖尿病、高膽固醇血癥、自身免疫性疾病的新機(jī)制藥物獲保；

• 兒童用藥：血液腫瘤、難治性癲癇等適應(yīng)癥藥品單獨(dú)列名，保障精準(zhǔn)度提升。

02

50個(gè)1類創(chuàng)新藥“入保”，成功率創(chuàng)新高

50個(gè)1類創(chuàng)新藥本次直接進(jìn)入醫(yī)保，占新增數(shù)量的44%，為歷年最高。國(guó)家醫(yī)保局在評(píng)審環(huán)節(jié)增設(shè)“創(chuàng)新價(jià)值”指標(biāo)，對(duì)專利剩余期長(zhǎng)、臨床急需、競(jìng)爭(zhēng)不充分品種給予政策傾斜。雖然官方未披露具體平均降幅，但參照2023年（61.7%）和2024年（63%）的談判降幅區(qū)間，預(yù)計(jì)2025年整體降幅仍在60%左右。

03

首份“商保目錄”亮相，19種超高值藥分層支付

為緩解基本醫(yī)保基金壓力，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同銀保監(jiān)會(huì)推出首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》，將年治療費(fèi)用較高、但臨床價(jià)值突出的19種創(chuàng)新藥納入“推薦名單”，包括CAR-T細(xì)胞療法、神經(jīng)母細(xì)胞瘤雙靶藥、戈謝病酶替代療法、阿爾茨海默病抗Aβ單抗等。

目錄采取“醫(yī)保住院費(fèi)用+商保藥品費(fèi)用”疊加報(bào)銷(xiāo)模式，參保人在試點(diǎn)城市可實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，有望把患者實(shí)際自付比例降低。

結(jié)語(yǔ)：隨著基本醫(yī)保目錄放量、商保目錄破冰，我國(guó)高值創(chuàng)新藥保障正從“單一基金”走向“醫(yī)保+商?！眳f(xié)同，同時(shí)積極推動(dòng)商保與基本醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，并鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)針對(duì)性保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)探索多元支付模式，以提升高值創(chuàng)新藥的可負(fù)擔(dān)性。

參考來(lái)源：
1.國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)
2.https://mp.weixin.qq.com/s/1PNzCYM-7AOgZrFg_ZUO3g
3.https://finance.sina.com.cn/wm/2025-12-07/doc-infzxvsm5171402.shtml

圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)

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