“鄭”視胸水：惡性胸水病例解析與診療答疑 | 直播回顧

整理者：雨過天晴

審核人：鷹版

為幫助肺癌患者們科學(xué)認(rèn)識(shí)胸水，消除診療中的常見誤區(qū)，與癌共舞論壇特別邀請(qǐng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院鄭華教授，共同推出“‘鄭’視胸水：肺癌胸水診療全攻略”系列科普講座。在此前的直播活動(dòng)中，鄭華教授已經(jīng)系統(tǒng)科普了惡性胸水的產(chǎn)生機(jī)制、各類治療手段的選擇及全身治療與局部治療如何協(xié)同等關(guān)鍵問題。

在這篇科普文章中，小編整理了10月16日“鄭”視胸水系列直播最后一期中的精華內(nèi)容，鄭華教授針對(duì)在患者群和論壇中收集到的真實(shí)患者病例進(jìn)行具體答疑，為患者梳理出科學(xué)的診療思路。

病例答疑

病例1：患者于2020年直接開始服用奧希替尼，EGFR 19del突變，效果一直很好，最近兩個(gè)月出現(xiàn)胸水以及鎖骨淋巴腫大，對(duì)鎖骨淋巴細(xì)胞進(jìn)行了一次基因檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)有意義突變。由于服用靶向藥期間出現(xiàn)白細(xì)胞過低，醫(yī)生建議劑量減半，目前一直在劑量減半服用奧希替尼，但胸水難以控制，且癌胚持續(xù)升高。患者因?yàn)楹粑щy，已經(jīng)放過一次胸水并注射化療藥，結(jié)果出現(xiàn)包裹性絮狀的胸水。

問題如下：

1）換回正常劑量奧希替尼是否可行？

2）除了聯(lián)合化療以外該如何選擇靶向藥？

3）針對(duì)包裹性的絮狀胸水，還有哪些處理辦法？

鄭華教授：該患者服用奧希替尼已五年，屬于三代靶向藥進(jìn)展患者，出現(xiàn)胸水與鎖骨上淋巴結(jié)腫大，提示全身性進(jìn)展，需調(diào)整全身治療方案。其鎖骨上淋巴結(jié)穿刺病理及基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)有意義突變，建議針對(duì)病變部位反復(fù)穿刺，如間隔兩三個(gè)月進(jìn)行一次，臨床中曾有患者首次穿刺未檢出可靶向治療的突變，間隔2-3個(gè)月、病灶進(jìn)一步增大后再次穿刺，第三次檢測(cè)時(shí)才發(fā)現(xiàn)相關(guān)突變，因此需對(duì)疾病進(jìn)展部位反復(fù)活檢與檢測(cè)。

檢測(cè)方面，除基因檢測(cè)外，免疫組化也十分重要。如檢測(cè)PD-L1表達(dá)，若≥40%或50%，則非常適合四藥聯(lián)合方案治療，如免疫+抗血管+化療方案；還有患者基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)MET擴(kuò)增，但免疫組化檢出MET擴(kuò)增，因此可通過免疫組化檢測(cè)MET表達(dá)情況，或結(jié)合FISH檢測(cè)明確耐藥基因。除上述方式外，臨床中約50%-60%患者可通過化療以外的方式治療，并非所有患者都需選擇化療，核心是反復(fù)穿刺后同步開展基因檢測(cè)與免疫組化。

針對(duì)患者因白細(xì)胞減少將奧希替尼劑量減半的情況，三代TKI（如奧希替尼）雖有部分患者會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減低，但并非普遍現(xiàn)象。若患者白細(xì)胞減低情況穩(wěn)定，未持續(xù)下降，不一定需要減量，化療時(shí)使用升白針的核心原因就是白細(xì)胞會(huì)持續(xù)降低，若該患者白細(xì)胞水平穩(wěn)定，可評(píng)估后考慮是否恢復(fù)正常劑量。除上述反復(fù)檢測(cè)明確方向外，也可嘗試其他三代TKI，如國(guó)產(chǎn)阿美替尼、伏美替尼等，若這些藥物導(dǎo)致的白細(xì)胞降低不明顯，可作為嘗試方向。但需注意，患者目前已出現(xiàn)胸水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，提示全身性進(jìn)展，可能不適合單純使用靶向藥，需進(jìn)一步調(diào)整全身治療方案。

患者放胸水后注射化療藥（推測(cè)可能為順鉑），出現(xiàn)包裹性絮狀胸水，這是身體對(duì)治療的反應(yīng)，注射化療藥或貝伐珠單抗后，身體可能出現(xiàn)蛋白絮狀物增多，長(zhǎng)期會(huì)形成分隔或包裹，屬于治療后的一種結(jié)局。若包裹性積液已形成固定分隔，且患者無明顯不適，無需額外處理，部分患者會(huì)逐漸適應(yīng)這種狀態(tài)；若積液仍可抽取，可盡量抽取以緩解癥狀。后續(xù)若需注射化療藥、貝伐珠單抗等藥物，需在盡量抽凈胸水后進(jìn)行，可降低包裹性積液的形成概率。

病例2：患者于2024年12月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院確診肺腺癌，KRAS G12C突變 ，后續(xù)開始服用索托拉西布，期間檢查一直顯示各病灶大小相仿。不久前突然感覺肋部疼痛，伴有咳嗽，醫(yī)院CT顯示出現(xiàn)胸腔積液并伴有炎癥，隨后入院，共分三次抽取總計(jì)1300ml血性積液，病理顯示存在癌細(xì)胞。積液離心蠟塊送檢DNA查詢耐藥情況，索托拉西布敏感度仍是A級(jí)。

問題如下：

1）是否可以基本確定已經(jīng)出現(xiàn)耐藥？

2）因?yàn)檠装Y醫(yī)生不建議做灌注，引流管已經(jīng)拔掉，是不是錯(cuò)過了灌注治療的窗口期？

3）醫(yī)生建議索托拉西布聯(lián)合貝伐注射，貝伐與恩度注射應(yīng)該如何選擇？后續(xù)有哪些治療建議？

鄭華教授：從KRAS G12C靶向藥既往療效數(shù)據(jù)來看，患者單藥治療耐藥時(shí)間約為六個(gè)月。該患者自2024年12月起單藥服用索托拉西布，目前已接近常規(guī)耐藥周期。針對(duì)單藥治療周期較短的情況，臨床中已探索多種聯(lián)合治療方案，如聯(lián)合貝伐珠單抗、西妥昔單抗，也曾嘗試聯(lián)合免疫治療。需注意，無 KRAS G12C靶向藥時(shí)代，免疫治療對(duì)該類患者效果較好，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，KRAS G12C靶向藥聯(lián)合免疫治療雖有效率達(dá)百分之百，卻會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此目前不建議采用；而靶向藥聯(lián)合西妥昔單抗或貝伐珠單抗，可在一定程度上提高治療效果。

結(jié)合上述常規(guī)耐藥周期，及患者當(dāng)前出現(xiàn)血性胸腔積液的臨床表現(xiàn)，基本可判斷患者已耐藥。盡管DNA檢測(cè)顯示索托拉西布敏感度仍為A級(jí)，但耐藥不代表 KRAS G12C 突變消失，可能是該突變基礎(chǔ)上合并其他耐藥基因，或存在需通過免疫組化、大Panel檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)的伴隨突變、繼發(fā)耐藥突變。

針對(duì)“是否錯(cuò)過灌注治療窗口期”的問題，不能認(rèn)為患者已錯(cuò)過。若胸腔積液增長(zhǎng)較快，即便已拔掉引流管，仍可通過“邊灌注邊引流”的方式治療，該方式在合適情況下隨時(shí)可開展；但需注意，若胸腔積液已形成包裹性積液，灌注治療效果會(huì)明顯變差，且難以重新引流包裹的積液。

后續(xù)治療建議方面，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示，索托拉西布聯(lián)合貝伐珠單抗有小規(guī)模臨床研究支持，而目前尚無索托拉西布聯(lián)合恩度的相關(guān)研究數(shù)據(jù)；且針對(duì)患者當(dāng)前的血性胸腔積液，貝伐珠單抗的起效速度和治療效果通常優(yōu)于恩度，因此更建議選擇索托拉西布聯(lián)合貝伐珠單抗的方案。

病例3：患者為低分化肺腺癌，腦部及上肢淋巴轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)咳血、胸悶、呼吸胸口痛癥狀，經(jīng)兩次治療后癥狀現(xiàn)已緩解，少量咳黃痰，呼吸順暢，胸口不悶不痛。第一次化療前抽取500ml胸水，化療藥物為紫杉醇+卡帕，后續(xù)檢查結(jié)果顯示，肺部腫標(biāo)變小，但胸部積液增多。第二次治療未抽胸水，醫(yī)生表示先行化療+免疫，觀察免疫是否能改善胸水情況，檢查結(jié)果顯示肺部和淋巴腫瘤標(biāo)志物均變小，但出現(xiàn)肺大泡，積液未改善，量約500ml，新增甲狀腺指標(biāo)升高，檢查提示感染肺炎。目前正準(zhǔn)備第三次治療，醫(yī)生表示化療效果較好，但首次免疫治療就出現(xiàn)副作用風(fēng)險(xiǎn)，建議停免疫采取直接化療。

問題如下：

1）第三次治療前是否需要將500ml胸水抽掉？

2）抽的過程是否會(huì)增加肺部受感染風(fēng)險(xiǎn)？

3）后續(xù)還有哪些治療建議？

鄭華教授：建議盡量將胸水抽出，及時(shí)抽水可使后續(xù)可能形成的包裹性積液的腔隙更小，甚至不明顯，在條件允許的情況下，應(yīng)盡量將胸水抽凈，更利于后續(xù)治療開展。抽胸水過程中會(huì)存在肺部感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但該風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)生操作規(guī)范程度密切相關(guān)。臨床抽胸水需嚴(yán)格遵循無菌操作流程，包括局部消毒、鋪無菌巾、佩戴無菌手套等，若整個(gè)操作過程規(guī)范，一般不會(huì)因抽水導(dǎo)致胸腔感染。需注意，若患者此前使用貝伐珠單抗聯(lián)合 K 藥后出現(xiàn)肺大泡破裂，雖貝伐珠單抗可能引發(fā)病灶“掏空”后破裂的情況，但這與抽胸水本身無直接關(guān)聯(lián)；若肺大泡破裂引發(fā)氣胸，除抽取胸水外，還需抽取胸腔內(nèi)氣體，同樣建議盡量抽凈。不過，部分患者若已形成固定的胸腔腔隙，可能無法將胸水或氣體完全抽凈，若病情無進(jìn)一步加重，積液或氣體固定在現(xiàn)有狀態(tài)，也可接受。此外，胸腔本身為無菌環(huán)境，若肺大泡破裂后導(dǎo)致肺部?jī)?nèi)容物進(jìn)入胸腔引發(fā)肺炎，需及時(shí)開展抗炎治療，并通過補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)肺大泡愈合。

患者目前存在甲狀腺指標(biāo)升高、肺炎感染，且首次免疫治療已出現(xiàn)副作用風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生建議暫停免疫治療、僅進(jìn)行化療，該方案可行。后續(xù)可待免疫治療相關(guān)副作用反應(yīng)消退后，再評(píng)估是否重新啟動(dòng)免疫治療，以在保證治療安全性的前提下，盡可能延續(xù)治療效果。

病例4：患者于2023年10月確診肺腺癌晚期，EGFR突變，伴有腦轉(zhuǎn)移，服用伏美替尼一年半后出現(xiàn)耐藥、大量胸腔積液，二次基因檢測(cè)MET擴(kuò)增，醫(yī)生建議服用伯瑞替尼+伏美替尼。2025年4月住院抽胸水后出院，繼續(xù)伏美替尼+伯瑞替尼；5月復(fù)查仍大量積液，有胸膜轉(zhuǎn)移，再次住院抽胸水，胸腔注射貝伐珠單抗，出院后繼續(xù)伏美替尼+伯瑞替尼；6月再次大量積液，再次住院抽取積液并灌注貝伐珠單抗，出院后繼續(xù)伏美替尼+伯瑞替尼。7月再次住院抽取積液，治療方案更換化療方案，培美+卡鉑，醫(yī)生建議再下次可改為培美+卡鉑+依沃西單抗。

問題如下：

1）反復(fù)胸水是否還有其他治療辦法？

2）依沃西是否需要等待培美+卡鉑化療兩周期后，根據(jù)療效再?zèng)Q定是否需要增加？

鄭華教授：患者當(dāng)前僅提及反復(fù)大量胸腔積液，未明確肺部及全身其他部位是否存在進(jìn)展，還需確認(rèn)二次基因檢測(cè)（提示MET擴(kuò)增）的標(biāo)本是否為大量胸腔積液，若標(biāo)本為胸腔積液，通常情況下使用MET抑制劑的效果應(yīng)較為明顯。

反復(fù)胸水是否還有其他治療辦法也需分情況討論。若患者全身病情控制良好，僅反復(fù)出現(xiàn)大量胸腔積液，此時(shí)加強(qiáng)局部胸腔治療至關(guān)重要，核心是盡量抽凈胸水后再胸腔內(nèi)注射藥物，且需密切監(jiān)測(cè)胸水變化，一旦出現(xiàn)胸水即及時(shí)抽取，通過反復(fù)“抽凈積液+局部注藥”的方式，逐步控制胸水生成。若患者使用MET抑制劑治療方案后，整體療效不佳，則建議更換為化療方案。若后續(xù)計(jì)劃采用依沃西單抗聯(lián)合化療的方案，建議檢測(cè)PD-L1表達(dá)水平，若指標(biāo)較高，更適合聯(lián)合依沃西單抗、信迪利單抗或阿替利珠單抗等免疫藥物。同時(shí)必須停用當(dāng)前的靶向治療藥物，因靶向藥與免疫藥聯(lián)用會(huì)顯著提升免疫相關(guān)性不良反應(yīng)（如間質(zhì)性肺炎等）的發(fā)生率，存在安全風(fēng)險(xiǎn)。

病例5：患者于兩月前確診肺腺癌ⅠB期，隨后進(jìn)行肺葉切除，因存在多種高風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)后開始服用奧希替尼，目前已經(jīng)服用1個(gè)月。術(shù)后患者咳嗽厲害，同時(shí)傷口處仍有疼痛，不見好轉(zhuǎn)，復(fù)查B超提示胸腔積液和脾腫大。

問題如下：

胸腔積液和脾腫大有可能是哪些原因?qū)е拢渴欠裥枰M(jìn)行處理，還是定期復(fù)查即可？

鄭華教授：術(shù)后胸腔出現(xiàn)積液屬于正常現(xiàn)象。因肺葉切除后局部會(huì)形成腔隙，積液會(huì)在此積聚，但隨著時(shí)間推移，通常在術(shù)后兩至六個(gè)月內(nèi)，積液會(huì)逐漸消失。若積液量過大，則需進(jìn)行簡(jiǎn)單抽取，目的是促進(jìn)肺部更好復(fù)張，助力其他正常肺組織實(shí)現(xiàn)更優(yōu)代償。需注意的是，此類術(shù)后積液與疾病進(jìn)展引發(fā)的積液性質(zhì)完全不同，前者由術(shù)后滲出導(dǎo)致。

關(guān)于脾腫大問題，應(yīng)與肺部疾病無關(guān)聯(lián)。該患者所患肺腺癌為ⅠB期，脾腫大更可能是先天性因素所致，或由其他疾病引發(fā)，而肺部疾病一般不會(huì)伴隨脾腫大癥狀。因此，建議患者前往血液科或肝病科進(jìn)行進(jìn)一步檢查：若檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，大概率為先天性脾腫大，無需特殊處理；若確診為肝硬化等疾病導(dǎo)致的后天性脾腫大，則需遵循相應(yīng)疾病的規(guī)范治療方式。此外，針對(duì)ⅠB期患者在服用靶向藥期間的管理，按照醫(yī)療規(guī)范定期復(fù)查即可。

病例6：患者在確診肺腺癌晚期時(shí)伴有大量胸腔積液，組織基因檢測(cè)顯示EGFR突變，抽取胸腔積液后繼續(xù)單藥服用奧希替尼，9個(gè)月后再次出現(xiàn)大量胸腔積液，檢查后發(fā)現(xiàn)胸腔積液已包裹網(wǎng)格，采取順鉑+貝伐珠單抗灌注胸腔，同時(shí)卡鉑+培美+貝伐珠單抗，卡鉑四化后培美+貝伐維持，同時(shí)奧希替尼繼續(xù)服用。現(xiàn)已執(zhí)行7次化療，左肺胸腔積液已將左肺全部壓縮，且左肺胸腔積液已經(jīng)大量包裹，置管引流也只能引流出少量積液。

問題如下：

包裹性胸腔積液該如何處理？利用尿激酶溶解或胸腔鏡手術(shù)直接將網(wǎng)格打碎等方法是否可行？

鄭華教授：相關(guān)問題可從兩方面分析。一方面，若9月后出現(xiàn)大量胸腔積液，且發(fā)現(xiàn)時(shí)已呈包裹性網(wǎng)格狀，醫(yī)生又在此基礎(chǔ)上用藥，可能會(huì)使包裹現(xiàn)象更明顯。另一方面，近期接診過一位因中心型病變導(dǎo)致肺完全壓縮的患者，其左肺整體不張并非由積液引起，而是氣管口腫塊所致。此時(shí)胸腔其他部位會(huì)以積液填補(bǔ)，屬于代償性反應(yīng)，這種情況無法通過其他方法讓肺復(fù)張，唯有氣管或支氣管口腫塊退縮，肺才可能恢復(fù)復(fù)張，尿激酶注射或胸腔相關(guān)手術(shù)均無效，因此該患者的情況或許并非胸腔積液用藥導(dǎo)致，而是中心型腫塊壓迫支氣管引發(fā)左肺壓縮。

針對(duì)“發(fā)現(xiàn)時(shí)即為包裹網(wǎng)格狀且用藥引發(fā)問題”的假設(shè)情況，不建議使用尿激酶。一是積液量大且已形成包裹，此前醫(yī)院在結(jié)核性胸膜炎患者中使用尿激酶溶解積液，發(fā)現(xiàn)極易導(dǎo)致積液反復(fù)且難以控制，為控制積液不建議使用；二是胸腔鏡手術(shù)打碎網(wǎng)格的方式無法讓已壓縮的肺復(fù)張，短期內(nèi)形成的包裹或可嘗試此方式，但包裹形成時(shí)間達(dá)一個(gè)月及以上時(shí)，即便打開網(wǎng)格，因肺壓縮時(shí)間過長(zhǎng)已出現(xiàn)粘連，肺仍無法復(fù)張。因此，這類較積極的處理方法不再建議采用，若胸水未持續(xù)增長(zhǎng)、維持穩(wěn)定狀態(tài)，無需特殊處理。此外，患者的呼吸困難未必由積液導(dǎo)致，可能是氣管內(nèi)腫物引發(fā)肺壓縮，建議進(jìn)一步做氣管鏡檢查以明確原因。

病例7：患者為55歲男性，2025年5月初發(fā)覺經(jīng)常氣喘，入院檢查后發(fā)現(xiàn)胸水和肺部陰影，血液檢測(cè)CEA值很高， PET-CT檢查診斷右上肺肺癌，伴骨轉(zhuǎn)移和臟器淋巴轉(zhuǎn)移。 由于擔(dān)憂患者肺部脆弱（矽肺）而未做氣管鏡，目前病理類型未知。目前，已做過三個(gè)療程胸腔化療藥物注射，多次穿刺抽水，但胸水仍無法控制（每15天左右抽取一次， 單次約1100ml）。

問題如下：

根據(jù)患者的現(xiàn)狀，還有哪些治療方案推薦？

鄭華教授：臨床上，病理類型不明確時(shí)不建議開展化療。針對(duì)該患者存在胸水與肺部陰影，且每次可抽取1100毫升胸水的情況，從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，完全可從胸腔積液中查找腫瘤細(xì)胞以明確病理。即便未做氣管鏡，通過胸腔積液不僅能明確病理類型，還可完成基因檢測(cè)與免疫組化，現(xiàn)有胸水抽取量足以支撐這些檢查的開展。

需強(qiáng)調(diào)的是，此前僅采取局部治療的方案存在不足，需進(jìn)一步開展全身治療。當(dāng)前患者僅在胸腔局部用藥，治療效果不佳，也與病理類型未明確、未針對(duì)性開展全身治療有關(guān)。因此，建議通過反復(fù)送檢胸水進(jìn)行病理與相關(guān)檢測(cè)，以此確定適配的治療方式。

從治療選擇來看，約50%-60%的患者可通過靶向治療實(shí)現(xiàn)良好控制；對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，免疫治療也能取得較好療效。考慮到該患者55歲的年齡，建議積極完善相關(guān)檢查，盡早采取全身治療方案。

病例8：患者于2021年底確診肺腺癌ⅣA期，伴有癌性胸水，胸口劇烈疼痛，無腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。后查明EGFR 19del突變，服用埃克替尼27個(gè)月，因原發(fā)灶稍增大且CEA增長(zhǎng)判斷為緩慢進(jìn)展，二次基因檢測(cè)為EGFR 19del+T790M+TSC2。2024年4月服用奧希替尼至今，服用后首次復(fù)查達(dá)到PR，后因CEA上漲，于2024年11月初對(duì)原發(fā)灶做了消融處理，多家醫(yī)院判斷消融后原發(fā)灶呈現(xiàn)纖維化，消融后出現(xiàn)胸水，醫(yī)生認(rèn)為創(chuàng)傷性導(dǎo)致，但后續(xù)因病人兩次肺部感染，導(dǎo)致胸水增加。患者自述自2025年7月開始肋骨下沿疼痛，呼吸相關(guān)，有牽拉感，于9月復(fù)查胸腹增強(qiáng)CT，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，顯示仍有炎性病變，且胸水增多，但量較小。目前病人體感疼痛有好轉(zhuǎn)，但咳嗽或打噴嚏的時(shí)候仍然能感到牽拉痛，醫(yī)生認(rèn)為持續(xù)觀察即可。

問題如下：

如果胸水持續(xù)增多，是否需要進(jìn)行針對(duì)性處理？是否有必要對(duì)胸水進(jìn)行基因檢測(cè)？

鄭華教授：對(duì)于該患者的情況，贊成此前醫(yī)院的觀點(diǎn)，患者接受消融治療后出現(xiàn)胸水屬于常見現(xiàn)象，這類胸水為創(chuàng)傷性滲出性積液。需要注意的是，胸膜在無積液時(shí)狀態(tài)光滑，但無論因創(chuàng)傷、炎癥還是腫瘤引發(fā)胸水，胸膜都會(huì)變得不光滑；病灶愈合過程中，還可能形成纖維索條并產(chǎn)生牽拉感。因此，患者有過胸水的一側(cè)胸部，會(huì)像關(guān)節(jié)炎一樣頻繁出現(xiàn)疼痛或牽拉感，這是傷口愈合過程中的正常改變。

針對(duì)這種情況，建議患者通過擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)等方式，放松因瘢痕收縮產(chǎn)生的牽拉，從而減輕不適感。從患者目前情況來看，隨著時(shí)間推移疼痛感已有所好轉(zhuǎn)，這可能是身體逐漸適應(yīng)，或是相關(guān)病變趨于穩(wěn)定的結(jié)果。不過，患者在咳嗽、打噴嚏時(shí)仍有牽拉感，本質(zhì)上仍是胸膜狀態(tài)改變（與初始光滑狀態(tài)完全不同）及瘢痕收縮愈合導(dǎo)致的，無需過度擔(dān)憂。

當(dāng)前患者胸水情況穩(wěn)定，無需特殊處理；若后續(xù)胸水持續(xù)增多，則需進(jìn)一步明確其性質(zhì)，判斷是否為疾病進(jìn)展所致，此時(shí)再開展病理檢查與基因檢測(cè)即可。

病例9：患者于2025年7月初由于胸悶氣短查出惡性胸腔積液，確診肺腺癌晚期，住院期間持續(xù)放掉約5000ml積液，胸腔已打過3次卡鉑，放完胸水后進(jìn)行增強(qiáng)CT未見明顯病灶，胸水檢測(cè)也未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，后通過免疫組化確診肺腺癌，目前在盲吃埃克替尼。出院第一周復(fù)查仍是少量胸水，第二周胸水增多，再次放掉1500ml，胸腔注射一針卡鉑，蠟塊基因檢測(cè)等待結(jié)果中。

問題如下：

下一步有哪些治療方向？有哪些治療建議？

鄭華教授：目前尚未提及該患者的具體年齡，推測(cè)其盲吃埃克替尼的原因可能是年齡較大、整體身體狀況較差，無法耐受全身治療。從臨床數(shù)據(jù)來看，亞洲患者EGFR發(fā)突變比例約為50%，因此盲吃該靶向藥存在50%的有效概率，但從規(guī)范治療角度，仍建議先明確病理類型與基因檢測(cè)結(jié)果，再開展針對(duì)性治療，這樣才能更好地控制胸水。

關(guān)于胸腔用藥，患者家屬提及的卡鉑，更可能是臨床常用的順鉑，因胸腔局部治療中一般使用順鉑，較少使用卡鉑。從患者復(fù)查情況來看，出院第一周胸水為少量，第二周胸水增多并抽取1500毫升，對(duì)此需注意：即使是基因突變陽(yáng)性患者，服用靶向藥后胸水也不會(huì)立即消失，而是增長(zhǎng)速度逐漸減緩，比如可能從1500毫升降至1000毫升、再到500毫升，因此只要有胸水就需積極抽取。若患者身體狀況較差，抽取胸水的同時(shí)，需通過靜脈或口服方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

治療方案制定上，需明確肺癌可適用的驅(qū)動(dòng)基因較多，除EGFR外，還有ALK、ROS1、BRAF、NTRK、HER2等，并非僅針對(duì)EGFR一個(gè)位點(diǎn)，可能檢測(cè)出其他可靶向的基因；若為驅(qū)動(dòng)基因陰性患者，免疫治療可能帶來較好獲益，如PD-L1表達(dá)較高時(shí)，單藥免疫治療是可行選擇。

考慮到患者家屬目前較為迷茫，建議優(yōu)先完成四項(xiàng)關(guān)鍵檢查：一是明確病理，二是開展基因檢測(cè)，三是進(jìn)行免疫組化，四是全面的全身檢查。根據(jù)這些檢查結(jié)果制定后續(xù)治療方案，能確保方案的針對(duì)性。若上述檢查未發(fā)現(xiàn)可靶向或適合免疫治療的靶點(diǎn)，則可選擇化療聯(lián)合貝伐珠單抗的治療方式。

病例10：患者服用厄洛替尼+貝伐珠單抗耐藥后，基因檢測(cè)出現(xiàn)T790M，改為服用奧希替尼，上半年療效明顯，但近兩個(gè)月患者開始體質(zhì)弱、食欲差，8月初復(fù)查CEA超過1000，頭部出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)，但頭部目前沒有異常感覺，右肺原發(fā)灶沒有變化，左肺出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，并伴有中量胸水，過多活動(dòng)會(huì)明顯氣喘。

問題如下：

后續(xù)應(yīng)該如何選擇治療方案？采用化療是否可以控制胸水，有哪些化療方案推薦？

鄭華教授：患者CEA指標(biāo)超過1000，且出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移與胸水，提示病情已進(jìn)入全面進(jìn)展階段，此時(shí)需及時(shí)調(diào)整治療方案。盡管目前腦轉(zhuǎn)移尚未引發(fā)癥狀，但仍建議積極處理：多數(shù)情況下，選擇靶向藥物加倍治療（如伏美替尼加倍），可較好地控制腦轉(zhuǎn)移病情，因此即便無癥狀，也應(yīng)優(yōu)先針對(duì)腦轉(zhuǎn)移調(diào)整方案。除腦轉(zhuǎn)移外，患者新出現(xiàn)胸水與肺轉(zhuǎn)移，全身治療方案同樣需調(diào)整。若伏美替尼加倍治療效果不佳，需通過積液送檢或?qū)Χ喟l(fā)肺轉(zhuǎn)移灶取樣送檢，明確是否存在耐藥基因。臨床數(shù)據(jù)顯示，約50%-60%的患者可檢測(cè)到耐藥基因，此類情況可聯(lián)合另一種靶向藥治療；若患者出現(xiàn)PD-L1升高或未檢測(cè)到有臨床意義的靶向藥靶點(diǎn)，則需考慮加用化療。

針對(duì)肺腺癌患者，化療方案可選擇培美曲塞含鉑方案或紫杉醇含鉑方案，二者療效無明顯差異。其中，培美曲塞含鉑方案相對(duì)溫和，不會(huì)導(dǎo)致脫發(fā)，更易被患者接受；而白蛋白紫杉醇聯(lián)合方案會(huì)引發(fā)脫發(fā)、手腳麻木等周圍神經(jīng)炎癥反應(yīng)，不良反應(yīng)較明顯。需注意，僅當(dāng)患者無驅(qū)動(dòng)基因，或未檢測(cè)到可針對(duì)性治療的耐藥基因時(shí)，才建議采用化療方案；若存在胸水，可聯(lián)合貝伐珠單抗，以更好地控制胸水情況。

病例11：患者為EGFR突變，此前已服用吉非替尼2年、奧希替尼近3年。在奧希替尼耐藥后，基因檢測(cè)未提供能指導(dǎo)用藥的信息，試了達(dá)可替尼、卡馬替尼、卡博替尼，有效時(shí)間都較短，患者身體狀態(tài)也變得虛弱，近期嘗試雙倍伏美替尼+卡博替尼40mg，患者狀態(tài)稍見好。近期復(fù)查CT顯示原發(fā)灶尺寸微減小，但胸水變多。針對(duì)下一步治療，呼吸科認(rèn)為患者身體虛弱，不建議化療，腫瘤科醫(yī)生建議培美+貝伐并考慮是否加鉑類，可先從單藥培美開始。

問題如下：

下一步治療有哪些建議？化療是否是最優(yōu)的選擇？

鄭華教授：核心仍需關(guān)注耐藥基因問題。因目前檢測(cè)到的耐藥基因未提供明確的用藥指導(dǎo)信息，患者家屬嘗試多種聯(lián)合靶向治療方案以追求較好療效，但受針對(duì)性不足影響，有效時(shí)間較短。這種情況下，聯(lián)合化療或?yàn)楦m配的選擇。

需注意的是，培美曲塞含鉑方案化療的毒副反應(yīng)中，80%由鉑類藥物引發(fā)，無論是白蛋白紫杉醇聯(lián)合鉑類還是培美曲塞聯(lián)合鉑類，均存在這一特點(diǎn)。因此需根據(jù)患者體力狀況調(diào)整方案：若患者身體極度虛弱，通常不建議開展化療；若僅為輕度虛弱，可采用單藥治療（不加鉑類）；若存在胸水，聯(lián)合貝伐珠單抗或能提升胸水控制效果。此外，若免疫組化提示PD-L1表達(dá)較高，可聯(lián)合免疫治療，但需先停用靶向藥，這是治療中的關(guān)鍵注意事項(xiàng)。基因檢測(cè)方面，建議反復(fù)進(jìn)行，若患者取活檢難度較大，通過血液檢測(cè)也可獲取一定有價(jià)值的指導(dǎo)信息。

病例12：患者確診肺腺癌后，進(jìn)行右下肺葉切除手術(shù)，術(shù)后8個(gè)月復(fù)查CT顯示胸腔積液略有增多，部分包裹性，CEA為3.94，三個(gè)月前的為2.64，略有增高。

問題如下：

部分包裹性胸腔積液如何治療？后續(xù)有哪些治療建議？

鄭華教授：術(shù)后出現(xiàn)少量胸腔積液屬于正常現(xiàn)象，無需特殊處理，多數(shù)情況下積液會(huì)隨時(shí)間推移逐漸吸收。僅當(dāng)積液量過大時(shí)，才需適當(dāng)抽取。

關(guān)于CEA指標(biāo)，3.94與2.64 這兩個(gè)數(shù)值無顯著差異，且均處于正常范圍內(nèi)。臨床中CEA指標(biāo)存在一定波動(dòng)是正常情況，無需過度關(guān)注。僅當(dāng)指標(biāo)出現(xiàn)持續(xù)性升高（如從3升至5、10、15）時(shí)，才可能提示存在潛在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而正常范圍內(nèi)的波動(dòng)無需擔(dān)憂。

對(duì)于術(shù)后包裹性胸腔積液，同樣無需特殊處理，后續(xù)定期觀察即可。不過，當(dāng)前信息中未提及患者的具體分期，也未明確是否需要后續(xù)輔助治療，相關(guān)關(guān)鍵信息缺失，因此暫無法給出針對(duì)性的治療建議。

病例13：患者為肺腺癌晚期，腦部及上肢淋巴轉(zhuǎn)移，2025年5月4日進(jìn)行第一次化療（紫杉醇+卡鉑），化療后患者狀態(tài)恢復(fù)較好，咳血及呼吸胸口痛等癥狀明顯減輕，復(fù)查結(jié)果也顯示腫瘤明顯縮小，但胸腔積液卻增多。

問題如下：

這種現(xiàn)象意味著治療是有效還是無效？目前還沒有胸水的相關(guān)癥狀，是否需要處理胸水？

鄭華教授：從當(dāng)前情況判斷，患者胸腔積液量可能并不多。一方面，患者無胸水相關(guān)癥狀，且治療期間癥狀減輕、疼痛緩解、腫瘤縮小，這些跡象均表明治療有效；另一方面，治療過程中積液量即便有所增加，也可能是蛋白偏低或治療反應(yīng)性因素導(dǎo)致，且此類情況下積液量通常不會(huì)太大，更不會(huì)達(dá)到大量積液的程度，若為大量積液，患者大概率會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀。雖然CT報(bào)告提及患者存在積液，導(dǎo)致家屬產(chǎn)生擔(dān)憂，但結(jié)合患者無相關(guān)癥狀、治療效果良好等情況推測(cè)，其積液量無需特殊處理，家屬無需過度焦慮。

病例14：患者為62歲女性，2023年9月確診肺腺癌，伴骨轉(zhuǎn)移，EGFR-L858R突變，服用阿美替尼至今，2025年6月發(fā)現(xiàn)胸腔積液，7月初抽取胸水并灌注順鉑一次，胸水為血性，有癌細(xì)胞，抽取之后胸水漲至3-5厘米水平。目前患者感覺咳嗽加重，并有白痰。目前在服用阿美替尼、地舒單抗、利伐沙班，醫(yī)生建議化療（培美+卡鉑+阿美替尼），還有醫(yī)生建議信迪利單抗＋貝伐珠單抗。

問題如下：

有哪些治療方案推薦或治療建議？

鄭華教授：若全身治療方案效果顯著，可暫不抽取胸腔積液。但需注意，已產(chǎn)生的胸水通常較難吸收，其成因多為積液排出通道堵塞，若通道通暢，一般不會(huì)形成積液。因此，若積液量較多，仍建議積極抽取；若為濃度極高的血性胸水，則需采用“邊抽取邊用藥”的方式，才能實(shí)現(xiàn)較好的胸水控制效果。這一過程較為細(xì)致且耗時(shí)，并非通過三周一次的抽取或用藥就能解決。

關(guān)于靶向治療耐藥后的后續(xù)方案選擇（如靶向聯(lián)合化療、聯(lián)合貝伐珠單抗或聯(lián)合免疫治療），需根據(jù)具體耐藥機(jī)制確定。目前臨床指南中，尚未明確推薦優(yōu)先選擇免疫治療或貝伐珠單抗，無絕對(duì)統(tǒng)一的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：PD-L1表達(dá)較高的患者，免疫治療效果相對(duì)更優(yōu)；若PD-L1表達(dá)不高，甚至為零，此時(shí)添加免疫治療的效果通常不佳，更推薦采用“聯(lián)合化療+貝伐珠單抗”的方案。由此可見，盡管指南未明確界定，但實(shí)踐中不同患者的治療反應(yīng)存在差異，未來或需針對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)一步區(qū)分，部分患者優(yōu)先推薦聯(lián)合免疫治療，另一部分患者優(yōu)先推薦聯(lián)合貝伐珠單抗。

病例15：患者為小細(xì)胞肺癌，在三次化療后，病灶持續(xù)縮小，但腫瘤對(duì)側(cè)的胸腔積液增加，最新抽出的胸水為黃色。

問題如下：

這是意味著疾病進(jìn)展嗎？

鄭華教授：個(gè)人認(rèn)為，此次胸腔積液增加并非疾病進(jìn)展所致。正如之前提及，除疾病進(jìn)展外，積液增加還可能由其他因素引發(fā)，例如蛋白水平偏低、出現(xiàn)滲出性反應(yīng)等，這些情況均有可能導(dǎo)致積液增多。若積液增加與疾病進(jìn)展無關(guān)，后續(xù)通常會(huì)逐漸吸收。

從患者治療效果來看，經(jīng)過三次化療后腫瘤持續(xù)縮小，這一跡象表明當(dāng)前治療方案效果顯著。在此情況下出現(xiàn)積液，多數(shù)時(shí)候只需觀察即可；若積液量過大，可適量抽取。后續(xù)隨著時(shí)間推移，需注意積極為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；若患者存在心功能問題，可通過強(qiáng)心、利尿治療減少積液量。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)對(duì)積液吸收也至關(guān)重要，只要積液增加并非疾病進(jìn)展引起，其總量會(huì)逐步減少。

共性問題科普

問：有患者反饋“胸膜轉(zhuǎn)移的患者，胸水基本無法消除，會(huì)一直有存在”。請(qǐng)問，肺癌一旦發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，真的無法控制胸水嗎？胸膜固定術(shù)是否可以控制因胸膜轉(zhuǎn)移后產(chǎn)生的胸水？

鄭華教授：這一問題相對(duì)籠統(tǒng)，結(jié)合此前科普講座的內(nèi)容，核心想傳遞的是：胸水控制不能僅依賴局部治療或單一的全身治療，需通過全身治療與局部治療聯(lián)合的方式，才能實(shí)現(xiàn)有效控制。需要明確的是，胸水控制并非追求“絕對(duì)完美”，即讓胸水完全不再增長(zhǎng)，這種目標(biāo)實(shí)現(xiàn)難度較大，需極為細(xì)致的處理方可達(dá)成。臨床中，多數(shù)外地患者采用“用藥后出院，間隔較長(zhǎng)時(shí)間再返院用藥”的模式，這類患者的胸水常與包裹性積液混合，難以達(dá)到胸膜及胸膜腔的理想控制狀態(tài)。但即便如此，若胸水未再持續(xù)增長(zhǎng)，也屬于有效療效，只是未達(dá)到“完美”程度而已。通過全身與局部治療的聯(lián)合，完全可以讓胸水得到良好控制。

關(guān)于胸膜固定術(shù)，其原理是使胸膜形成固定腔隙（腔隙可大可小）。一旦形成固定腔隙，胸水便難以進(jìn)一步增長(zhǎng)，從這一角度而言，胸膜固定術(shù)同樣可視為一種有效的治療方式。

問：針對(duì)正在接受免疫治療得患者，如果出現(xiàn)肺炎，如何判斷是免疫治療引起的免疫性肺炎，還是其他感染性肺？

鄭華教授：患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘憋癥狀時(shí)，復(fù)查CT常發(fā)現(xiàn)肺部存在多處陰影，此時(shí)需重點(diǎn)鑒別免疫性肺炎、肺部感染、假進(jìn)展等多種情況，避免誤判影響治療。

從肺部感染中的細(xì)菌性肺炎來看，患者通常會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞升高，通過痰培養(yǎng)可檢出病原菌；若伴隨體溫升高（如38℃、39℃以上）、咳嗽伴黃痰，也符合細(xì)菌性肺炎的典型表現(xiàn)。需特別注意，此類情況若誤判為免疫性肺炎而使用激素，會(huì)加重細(xì)菌性肺炎且不利于恢復(fù)，因此確診后需用對(duì)應(yīng)抗生素治療，而非激素。

影像學(xué)改變也是重要鑒別依據(jù)，免疫性肺炎的影像表現(xiàn)類似過敏性肺炎或間質(zhì)性肺炎，與細(xì)菌性肺炎的滲出性影像改變存在差異。臨床中還可能出現(xiàn)兩者合并的情況，即患者同時(shí)患有免疫性肺炎與細(xì)菌性肺炎，此時(shí)需通過氣管鏡灌洗進(jìn)一步鑒別，將灌洗液送檢培養(yǎng)，同時(shí)檢測(cè)T細(xì)胞亞群，若T細(xì)胞比例顯著升高，結(jié)合影像可判斷合并免疫性肺炎，需同時(shí)使用激素與抗生素。

此外，還需警惕假進(jìn)展情況。部分患者肺部腫塊本身呈“肺炎型肺癌”樣形態(tài)，治療過程中可能出現(xiàn)病變范圍增大，此時(shí)通過穿刺檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)腫瘤細(xì)胞減少、T細(xì)胞含量增多，說明病變擴(kuò)大是T細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致，既非免疫性肺炎也非細(xì)菌性肺炎，屬于假進(jìn)展。

臨床中需通過多項(xiàng)檢查明確肺部陰影性質(zhì)，只有精準(zhǔn)判斷病癥類型，才能制定針對(duì)性治療方案，進(jìn)而取得理想治療效果，這也是為何需為患者完善相關(guān)檢查的重要原因。

問：如何判斷是否應(yīng)該立即抽取胸水？如果還未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，但有少量胸水是否需要及時(shí)處理？

鄭華教授：判斷是否需要抽取胸水，主要參考兩個(gè)指標(biāo)。其一為患者癥狀：若患者存在明顯喘憋、呼吸困難等癥狀，必須進(jìn)行胸水抽取。此舉一方面可緩解患者不適，另一方面能將抽取的積液送檢，明確積液成因（如是否為疾病進(jìn)展或其他因素所致）。

其二需結(jié)合積液量與穩(wěn)定性：若積液量少且狀態(tài)穩(wěn)定，雖非絕對(duì)需要抽取，但從臨床角度出發(fā)，若B超定位后確認(rèn)積液可抽取，更傾向于即使量少也進(jìn)行抽取，這對(duì)后期肺功能恢復(fù)有積極作用。不過，若積液量極少（如僅50毫升或100 毫升），導(dǎo)致定位困難，則不建議抽取。因抽取過程中需用注射器穿刺，本身可能對(duì)肺部造成損傷，在積液量過小時(shí)，這種損傷的風(fēng)險(xiǎn)大于抽取帶來的益處。

結(jié)束語

在直播結(jié)束之際，鄭華教授總結(jié)道：通過幾次直播，個(gè)人收獲頗豐。一方面，更清晰地了解到患者實(shí)際面臨的問題，明確了科普宣傳中需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容；另一方面，也希望借助科普形式，讓更多患者、家屬及醫(yī)療中心能更細(xì)致、更有針對(duì)性地處理胸腔積液，避免胸水成為影響患者預(yù)后的因素。最終期望所有患者能在治療中獲得良好的生存獲益，同時(shí)提升生活質(zhì)量。

鄭華 教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

主任醫(yī)師、腫瘤學(xué)博士

美國(guó)紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心（MSKCC）訪問學(xué)者

北京市通州區(qū)運(yùn)河計(jì)劃領(lǐng)軍人才

中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)腫瘤化學(xué)治療專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)腹部腫瘤醫(yī)學(xué)綜合康復(fù)分會(huì)委員

北京抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)青年委員

北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)胸部腫瘤與結(jié)核病專業(yè)委員會(huì)委員

北京腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤緩和醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)委員

北京女醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤專委會(huì)委員

從事惡性腫瘤臨床診治及科研工作20余年，擅長(zhǎng)為肺癌、胸膜腫瘤和食管惡性腫瘤的綜合治療。

出診時(shí)間：

腫瘤門診：周二下午 周五上午

胸膜腫瘤門診：周二下午

食管腫瘤門診：周五上午

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