從被動就診走向主動健康，江蘇慢病篩防蹚出條新路子

以前提起高血壓、糖尿病，不少居民都覺得“沒啥感覺就是沒病”，有的人怕麻煩不去查，有的人查出來也沒堅持管，等到頭暈眼花、手腳發麻時，并發癥已經找上門，既遭罪又花錢。為了讓居民從被動就診走向主動健康，江蘇建成120個基層慢病篩防中心，把篩查中心建到家門口，把健康管家請到身邊。如今，居民在基層醫院就能做檢查，查出問題有人跟蹤管，并發癥早發現早控制，不用再為慢病操心。截至目前，完成高血壓、糖尿病等慢性病篩查人數超203.8萬人，完成高血壓、糖尿病等慢性病患者并發癥篩查人數超11.43萬人，新確診13.5萬名慢性病患者全部納入規范化管理。基層慢病管理越來越到位，居民健康底氣越來越足。

主動篩，識別慢病“無癥狀陷阱”

“平時干活渾身是勁，哪想到血糖這么高！”75歲的吳大爺家住泰州姜堰區官莊社區，平時身體硬朗，從未主動監測過血糖，總覺得“沒病沒痛就是健康”。去年秋季，泰州市姜堰區天目山街道城北社區衛生服務中心開展免費慢病篩查，吳大爺隨手一測，沒想到空腹血糖測出14.26mmol/L，餐后2小時血糖20.6mmol/L，糖化血紅蛋白13.9%，遠超正常范圍。

無獨有偶，34歲的上班族小袁也在一次“順便”的篩查中發現了健康危機。身高187cm、體重107公斤的他，平時常點外賣和奶茶，下班就宅家刷手機，幾乎不運動。今年社區組織重點人群免費篩查活動，他陪母親參加時順便測血糖，結果空腹血糖11.11mmol/L，餐后2小時血糖16mmol/L，被確診為2型糖尿病。“我還這么年輕，怎么會得糖尿病？”這個結果讓小袁十分后怕，如果不是這次檢查，他可能就錯過了管理時機，直至并發癥出現。

慢性疾病早期癥狀不明顯，很多居民存在“沒感覺就沒病”的認知誤區。為了揪出這一“悄無聲息”的健康危機，江蘇各基層慢病篩防中心主動出擊，宿遷市宿豫區豫新街道社區衛生服務中心組建十支家庭醫生團隊，通過首診測壓、義診等主動篩查高危人群；南京市雨花臺區板橋社區衛生服務中心依托老年人體檢、社區義診和健康講座這三大場景，現場篩出血壓、血糖、體重等異常人群，當場發轉診單，電話或面對面約定來慢病篩防中心的時間。泰州市姜堰區天目山街道城北社區衛生服務中心針對不同人群推出多元化篩查服務，讓隱形慢病無所遁形，也讓吳大爺和小袁及時發現問題，為后續干預贏得了時間。

精細管，一站式服務激活健康意識

篩查只是第一步，讓查出問題的居民愿意管、方便管，才是慢病防控的關鍵。很多居民明知血壓、血糖偏高，卻因“沒癥狀不用管”“管理太麻煩”忽視干預；以往慢病患者在社區看病，掛號、繳費、檢查、取藥各跑一處，老人一趟下來疲憊不堪，慢慢就失去了隨訪積極性。

面對這些就醫堵點，江蘇各基層慢病篩防中心對癥下藥，建立全周期跟蹤管理機制，打造一站式就診空間。有著20年“糖齡”的魯師傅，此前一直自行在藥店買降糖藥，空腹血糖常年徘徊在10mmol/L左右，從未系統管理。半年前，他在南京市雨花臺區板橋社區衛生服務中心組織的義診中被查出隨機血糖18.3mmol/L，醫生進一步詢問，發現魯師傅已經出現視物模糊癥狀。醫生當場開轉診單，督促他前往慢病篩防中心就診。

板橋社區衛生服務中心的基層慢病篩防中心占地面積592平方米，將慢病門診、健康宣教、并發癥篩查等功能區整合在同一條動線，還打通了電子叫號、自助繳費與區級慢病管理平臺，就診效率大幅提升。不到一個小時，讓魯師傅完成了糖化血紅蛋白檢測、并發癥篩查、健康評估等一系列檢查。“以前看病光排隊就要大半天，現在一小時搞定所有事，也不用跑上跑下，真是方便！”

同時，個性化管理方案和激勵機制讓居民“愿意堅持”“愿意被管”。魯師傅有了專屬飲食運動處方，加入了慢病管理微信群。他感慨，“為了讓他們健康起來，醫生真費了不少心思。”泰州市姜堰區天目山街道城北社區衛生服務中心創新“健康銀行+積分兌換”雙軌機制，積分能兌換控油壺、中醫理療等，年度未兌換積分可結轉次年。這些措施，讓居民養成了健康生活習慣，主動配合管理成為常態。

雙向“診”，打通疑難重癥救治通道

基層慢病篩防中心雖能解決大部分常見問題，但面對復雜并發癥或疑難重癥，仍需上級醫院專業支持。如果篩查發現問題卻無法及時轉診，不僅會延誤治療，還會讓居民對基層服務失去信心。為此，江蘇各基層慢病篩防中心建立與上級醫院協作機制，打通“上轉通道”，形成“社區發現、上級診療、社區康復”的閉環服務，讓分級診療真正落地。

宿遷市宿豫區豫新街道社區衛生服務中心的英阿姨，就通過這條綠色通道挽回了視力健康。英阿姨患糖尿病十余年，從未系統篩查過并發癥。不久前，她陪丈夫就診時，內分泌科主治醫師王公章多問了一句，“阿姨，您自己的血糖情況最近查過嗎？”隨后建議她一并做個眼底檢查，結果發現英阿姨雙眼糖尿病視網膜病變，右眼視網膜動脈瘤。中心立即通過綠色通道將她轉診至宿遷市第一人民醫院眼科，及時攔截了致盲風險。

32歲的辦公室職員楊女士，體型肥胖，血壓一直控制不理想。在豫新街道社區衛生服務中心簽約“減壓包”服務后，她接受了系統性靶器官損害篩查，結果發現左眼已出現視網膜病變伴中央靜脈阻塞，這意味著高血壓已對眼底血管造成實質性損傷。中心迅速協助她轉至徐州三甲醫院專科診治，讓她及時得到專業治療。“原本以為社區只能測測血壓，沒想到能查出這么嚴重的問題，還幫我聯系好了上級醫院，心里踏實不少。”楊女士說。

為確保轉診順暢，板橋社區衛生服務中心與南京市第一醫院、明基醫院等建立雙向轉診“綠色通道”，預留專家號源和住院床位；豫新街道社區衛生服務中心依托醫聯體資源，常態化引入7位上級專家，開通轉診綠色通道。各中心還制定了統一轉診標準和資料清單，避免患者“空轉”。問題在社區被發現，嚴重的能快速上去，穩定后又回到社區康復，這樣的模式讓居民更安心。

健康有回響，讓民生實事開花結果

作為已持續兩年的省政府民生實事，江蘇已建成120個基層慢病篩防中心，完成高血壓、糖尿病等慢性病篩查人數超203.8萬人，完成高血壓、糖尿病等慢性病患者并發癥篩查人數超11.43萬人，新確診13.5萬名慢性病患者全部納入規范化管理，有效延緩慢病向危急重癥發展。

這些數據背后，是居民健康狀況的不斷提升，是民生實事結出的碩果。吳大爺在泰州市姜堰區天目山街道城北社區衛生服務中心的規范管理下，3個月后空腹血糖降至6.2mmol/L，餐后2小時血糖8.0mmol/L；半年后各項指標均恢復正常，糖化血紅蛋白穩定在6.5%。“在這里，早早發現問題，看病少走彎路，現在吃飯香、精神好，這個篩防中心是真的送健康！”現在，吳大爺常常將自己的經歷講給朋友聽，督促大家一起管好慢病。

小袁通過“飲食+運動+藥物”綜合干預，短短3個月減重12斤，空腹血糖降至5.9mmol/L，餐后2小時血糖8.1mmol/L，各項指標均恢復正常。如今的他戒掉了奶茶和油炸食品，養成了規律作息和運動習慣，精力明顯更充沛了。

在南京，魯師傅經過3個月規范管理，空腹血糖從18.3mmol/L降至6.8mmol/L，糖化血紅蛋白從11.8%降至6.9%。出現視物重影癥狀后，通過綠色通道轉診治療，視力完全恢復。

這些為居民帶來健康的真實故事，正是江蘇基層慢病篩防中心建設成效最有力的見證。基層慢病篩防中心通過“篩、防、管、轉”一體化服務，依托先進設備精準篩查，憑借專業團隊個性化管理，通過雙向轉診打通救治通道，用健康積分激發居民動力，形成了“早發現、早診斷、早干預、早治療”的完整鏈條。

如今，在江蘇，基層慢病篩防中心已成為守護居民健康的“第一道防線”。未來，江蘇將進一步深耕基層慢病篩防中心建設，以更精準的服務、更高效的舉措、更有溫度的守護，筑牢城鄉居民的健康防線，讓健康紅利直達民生 “最后一公里”。

現代快報/現代+記者 梅書華（受訪者供圖）