醫保回流藥調查 | “百日嚴打”效果明顯，但仍有醫保套現中介活躍在朋友圈，手續費45%，“一兩萬元不算大額，十萬元都刷過”

12月31日，由國家醫保局牽頭開展的長達3個多月的“回流藥”嚴打戰接近尾聲。

過去一年，“國家醫保局”微信公眾號里，與“回流藥”有關的文章超過50篇。“開展倒賣醫保回流藥問題全面治理”，在國家醫保局開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”中處于首位，足見這一問題得到的重視。

近日，《每日經濟新聞》記者采訪藥店人士、醫藥流通領域專家發現，大多數藥店老板開始對回流藥避之不及，市場上的回流藥越來越少。記者同時也注意到，在不斷升級的監控體系下，醫保套現中介仍在“見縫插針”，網上投訴回流藥的帖子仍在更新。為何還有漏網之魚？消費者網購買到回流藥該如何維權？

多部門整治倒賣回流藥亂象，藥店老板開始害怕了

今年1月，《每日經濟新聞》刊發《慢性病患者網購的處方藥涉嫌多次銷售 專家：電商平臺是“回流藥”重災區》，揭秘藥販子通過唆使患者以醫保價格多開藥、回收多余藥品，再經小藥店、診所、民營醫院或網絡平臺銷售，形成長期利益鏈條。

今年以來，國家醫保局打擊倒賣回流藥的手段越發嚴厲，大多數藥店老板對回流藥避之不及。據在深圳經營多家藥店的黃先生觀察，今年以來，無論是線下實體店還是電商平臺回流藥都明顯變少。“目前深圳實體藥店基本沒有回流藥了，有個別也是特殊情況。一般電商自營平臺藥店不會有回流（藥）。”

“不光是經濟方面的處罰，現在‘行刑結合’以后，老板也怕了。”12月29日，湖南藥品流通行業協會原秘書長黃修祥接受了《每日經濟新聞》記者的采訪，他提到的“行刑結合”也叫“行刑銜接”，是指檢察機關會同行政執法機關、公安機關、行政監察機關等建立的案件雙向移送與協作機制，旨在防止以罰代刑、有罪不究等問題。

在強化部門協同中，國家醫保局提到了公安、市場監管、藥監等相關部門。圖片來源：《關于開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》

在黃修祥看來，多部門協同辦案是今年打擊回流藥的重要進展，另外兩項進展是宣傳推廣藥品追溯碼、醫保智能監管系統升級，相較往年，后者是一個重大變化——“以往的回流藥追溯，重點針對醫保經辦機構和定點醫藥機構，現在把參保人也拉進來了”。

具體來說，在統一醫保信息平臺中的醫保智能監管子系統新增回流藥監管模塊，可以將參保人納入監管范圍，形成“參保人—監管機構—定點醫藥機構”三位一體的監管回路。

如果參保人通過醫保報銷購買多盒藥品后回流社會，被系統監控到掃碼異常，會直接向該參保人發送警示信息，后續其在定點醫藥機構購藥時，該警示信息會再次推送；若涉嫌倒賣，系統將甄別相關情況，采取暫停醫保支付、暫停醫保結算、延后掛號預約等措施，查實后將停止醫保支付資格、追回醫保基金損失，金額達標涉嫌違法的，將采取行刑結合的處理方式，對相關人員形成重大震懾。

從藥店流向朋友圈，醫保套現中介“見縫插針”

不過，回流藥還沒被完全消滅。

黃修祥提醒記者，私域正在成為回流藥滋長的土壤。比如，朋友圈出現藥品回收廣告，私域群內存在相關交易；再比如，城鄉接合部的定點零售藥店與定點診所的“點對點交易”，買賣雙方心知肚明，商家一般會破壞藥品追溯碼以避免二次掃碼被醫保局監控。

這個過程中，有醫保套現中介抓住公眾占小便宜的心理，如幽靈般游走在朋友圈之間：他們會聯系客戶參保地有醫保結算資格的藥店，遠程掃碼購藥，資金從醫保個賬扣除，而所購藥品則被藥店回收，姚夏（化名）就是這個行業的其中一員。

“醫保賬戶里面有錢就行。”近日，他向記者介紹兩種操作方式，一是本人到藥店直接操作，另一種是參保人將醫保碼、付款碼等截圖發送，由中介人員代理操作，藥店人員掃碼買藥，“當天做，做完立馬給錢，手續費扣45%。”

為了打消記者的顧慮，姚夏承諾會去全國連鎖、具有醫保（結算）資格的藥店買藥，買完藥之后立即轉賬，不過，具體所購藥品目錄需要由他來提供范圍，參保人不能指定，這是為了確保購藥和套現行為不引發后續風險，中介對購買的藥品類別有嚴格篩選。

“我們做保健品，比如阿膠、安宮牛黃丸、補氣血這類。我們會去找那種可吃可不吃、調養身體的藥品，雖然普通藥品是不能溢價，但是我們會搭一點普藥進去，這樣（訂單）就比較真實。”對于所購藥品的實際去處，在記者多次追問下，姚夏坦言“被他們（藥店）回收了。”

目前，隨著國家醫保局精準打擊回流藥等工作推進，姚夏等中介做業務更加謹慎和困難。但記者注意到，姚夏會通過研究政策“見縫插針”。比如，不同地區的醫保監管力度差異，是他選擇業務承接地區的重要依據；醫保刷卡的品類限制規則，是他選擇套現藥品品類的重要考量因素，避免因品類沖突觸發監管預警。

針對參保人對賬戶被風控的擔憂，姚夏極力淡化風險，并傳授應對醫保部門核查的話術。“萬一接到電話，你只要說是本人買的、本人同意就行。或者陌生電話不接都可以。”姚夏直言，大額套現購藥并非不可操作，“我們連十萬元的都刷過，一兩萬元都不算大額”。他還表示，自己從業以來，還沒有客戶接到過核查電話。

但姚夏又非常清楚這一行為的不合規——由于早先與記者溝通的微信號已被風控，他通過小額轉賬形式引導客戶通過其另一個微信賬號的好友申請，在交流過程中十分謹慎，提出“不要說的這么明顯，快點撤回去，不然我這個號又要被封，我看到了就行了。”

網購回流藥投訴不斷，平臺尚不具備前期審查能力

除了朋友圈，電商平臺仍是回流藥的重災區。在深圳經營多家藥店的黃先生提醒記者，盡管比往年少了很多，但部分電商平臺上商家可能（還有）回流藥。記者在黑貓投訴平臺上搜索“回流藥”，發現僅12月就有十余條投訴記錄，涉及多家頭部電商平臺。

在回流藥相關投訴中，涉及多家頭部電商平臺被點名。圖片來源：黑貓投訴截圖

這有些令人意外，但記者在與醫保方面人士交流時得知，純商業電商平臺（如非醫保定點網上藥店）的藥品交易不涉及醫保基金結算，不在國家醫保局直接監管范疇。

楊培（化名）是一家頭部醫藥電商從業者，他告訴記者，藥監局、市場監督管理局經常到頭部電商公司調研，各家公司都非常重視合規，但難點在于，目前電商平臺對藥店的審核主要在于資質審核、宣傳層面的合規性審核，但不太容易進行實質審查。“畢竟用戶下單后，藥品是從線下藥房配送出的。平臺應該不容易甄別回流藥。”

這與黃修祥的判斷一致。他告訴記者，平臺無法要求入駐商家開放全部進銷存數據，難以核實每一筆交易是否涉及回流藥，因此目前電商平臺對回流藥的監管多為事后處理，缺乏事前監控能力。事后處理中，平臺能采取的措施可能包括注銷涉事藥店資質、禁止其多年內重新注冊、扣除押金、通報當地藥品監管部門及市場監管部門等。

12月30日，記者嘗試聯系多家頭部電商平臺了解回流藥內部監管問題，對方或婉拒或未作回復，有的直言這個話題很敏感。黃修祥認為，部分頭部電商平臺可能是擔心相關問題曝光，觸發預警機制導致監管部門嚴查，影響消費者線上購藥信心。

各方法律責任日益清晰，但平臺監管責任仍值得探討

“多部門辦案，顯示出一定時間內的打擊重點，在這種重打擊的形勢下，量刑一般要比平時重一些。”12月30日，北京市京都律師事務所高級合伙人、京都環食藥知法律研究中心主任湯建彬接受《每日經濟新聞》記者采訪，他表示，套取醫保資金的行為涉嫌詐騙罪，屬于刑事案件；明知是騙保所得藥品仍收購、轉賣的，構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪（原銷贓罪），涉案金額超過5萬元即應定罪處罰；藥店從非法渠道購進藥品，違反《藥品管理法》相關規定，若明知是騙保藥品仍購銷的，同樣構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。

針對上文提到的醫保套現中介的行為，湯建彬表示，若三方事前共謀——中介機構為組織者，公眾提供犯罪工具（醫保卡、付款碼等），藥店提供犯罪場所并負責銷售，三者構成詐騙罪共同犯罪。若藥店未參與前期共謀，在騙保行為完成后才收購、轉賣藥品，則構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。值得注意的是，普通公眾只要涉及套取醫保基金（非個人賬戶可自由支配資金），即有可能構成詐騙犯罪。

而在藥店向診所轉移回流藥的“點對點交易”中，即便三方（藥店、診所、最終購藥人）“心照不宣”地交易回流藥，照樣要承擔類似的法律責任。而且，如果藥店或診所存在銷毀追溯碼的情況，會被認定為故意規避監管、毀滅證據，責任將會更重。如果患者明知是回流藥還參與轉賣、牟利或協助遮掩，身份就會發生變化，可能被認定為違法犯罪的參與者。

至于網購回流藥的情況，湯建彬給出了個人維權的常規路徑，稱如果所購藥品發生變質的，被污染的，則為假藥劣藥，可主張十倍的懲罰性賠償金；藥品質量無問題但為回流藥的，可依據《消費者權益保護法》的欺詐行為，主張退一賠三。

網購回流藥維權路徑。圖片來源：根據湯建彬介紹制圖

其中，平臺上的商家承擔直接責任，銷售回流藥要承擔行政責任及民事賠償責任，情節嚴重的還要負刑事責任，如構成銷售假藥、劣藥罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪等犯罪。但是，電商平臺的監管邊界卻仍值得探討。

湯建彬告訴記者，目前法律未明確要求電商平臺對回流藥承擔嚴格的實質監管責任，未來需通過專家研討推動相關法律法規的完善，鼓勵平臺主動承擔更多的監管義務，強化平臺代為賠付的責任。