醫生工資砍半、轉考鄉鎮編？縣域醫療之陣痛，藏著醫改什么信號

導語

對于醫務人員而言，收入的“結構性調整”并非“降薪”，而是讓薪酬更貼合服務價值。

“績效直接砍半，主任醫師稅后年收入從20萬元跌到12萬元”，某縣級醫院負責人李響（化名）的話，道出了不少縣域醫衛人的無奈。更令人意外的是，當地縣級直屬醫院的骨干也有不少“下沉”去考鄉鎮編——因為鄉鎮衛生院有一類財政托底，收入反倒比縣級醫院更高些。

另一邊，某縣級醫院院長劉暢（化名）也向記者坦言，“十多年來，從來沒感覺像今年那么難，醫保控費、成本壓縮，通過精細化管理維持收支平衡已算不錯”。

縣域醫院醫生收入“縮水”甚至“逆向流動”的現象，并非孤立存在。在醫保基金“僧多粥少”、醫療服務價格調整的大背景下，這背后折射的不僅是醫療機構的生存壓力，更是我國醫共體建設深化、醫保制度改革向深水區推進的必然陣痛，以及“醫保保基本、多元需求靠社會”的醫改路徑日漸清晰的信號。

醫務人員收入下降，

縣域醫療的生存分化

今年以來，縣域醫療逐漸呈現出“兩極分化”的現象。不少縣級醫院正經歷“收入寒冬”。某縣級醫院面臨的不僅是績效腰斬，還有影像類收費大幅下調、檢驗類收費將繼續降價的壓力，更要在11月底執行前結清欠企業的歷史欠款。

另一市某縣級醫院雖承擔著近20萬余人口的醫療服務，但醫保單病種控費、DIP改革帶來的市域內“內卷”，讓醫院“實際收入少了”，只能通過壓縮行政后勤成本、提升服務含金量來“控本增效”。

患者端的變化也加劇了壓力。“疫情幾年，群眾練就了自診自治的能力，加上口袋捂緊了，病人少了”，李響向記者介紹，即便縣域內住院率已達86%，患者回流不少，但醫院收益仍難提升。劉暢也表示，醫院的門診和住院病人“平平過”，收入增長缺乏支撐。

但在惠州龍門縣，情況卻截然相反。作為緊密型縣域醫共體的典型，龍門縣將縣人民醫院、中醫醫院、婦幼保健院整合為“一套班子”，統籌16個鎮衛生院和154個村衛生站的資源。南方醫科大學珠江醫院龍門總醫院院長支國舟對今年醫院的運營頗為有信心，“醫院的門診量、住院量、手術量均正增長，四級手術增長近70%，1-10月外轉患者回流正增長9.31%，醫生收入總體上呈現增長的趨勢”。

同樣身處縣域，為何境遇差別如此之大？答案藏在醫共體建設的深度和醫保支付方式改革的落地效果里。龍門縣醫共體通過行政、人員、資源的統一調配，實現了醫療服務能力的提升和患者的“內留”，而醫保基金的統籌使用也讓資源配置更高效；反觀前文兩地，尚未形成成熟的醫共體，在醫保控費沖擊下略顯被動。

核心矛盾在于

支付總量不足與需求升級的碰撞

“醫生收入下降，實質是群眾高質量醫療需求與社會支付能力的矛盾。”廣州市海森健康產業研究中心主任、廣東省衛生經濟學會專家咨詢委員會副主委許崇偉的分析點破了縣域醫療困境的本質。

醫保基金的“緊平衡”是繞不開的現實。支國舟表示，龍門縣總醫院居民醫保需依賴市政府統籌。2024年惠州市醫保局給龍門總醫院補償了2000萬元，可以說，“僧多粥少”的情況在縣域普遍存在，醫保局只能“以收定支”，通過DRG/DIP等支付方式改革控制成本，這直接傳導到醫療機構的收入和醫生績效上。

但支付方式改革并非“收入殺手”。許崇偉強調，醫保基金“錢都已支付出去，支付標準不同只影響分給哪些醫院，不影響總金額”，真正的問題在于“總量不足”。我國醫療健康領域投入占GDP比重不足6%，而對應的2024年中國人均預期壽命達到79歲，比2023年提升0.4歲，在53個中高收入國家中排第4位。近年來，一方面群眾的醫療健康意識大幅提升，“有病必治”理念深入人心；另一方面醫療資源的擴張和升級也加劇了成本壓力，每千人口床位數的擴張，高精尖設備和高水平醫療人才的不斷聚集，客觀上導致醫療衛生體系成本持續增加。而受限于經濟發展水平的影響，社會支付能力并未能同步提升。

破局路徑在醫共體

“強基層”與社會辦醫“補多元”

面對困境，實際上，國家的醫改政策早就給出了清晰的路徑：以緊密型醫共體“強基層、控成本”，以社會辦醫和商業保險“補缺口、滿足多元需求”。

緊密型縣域醫共體正在成為擺脫基層醫療困境的關鍵載體。據記者了解，新疆的實踐頗具借鑒意義，當地全面推行醫共體醫保基金“總額預付、結余留用”政策，2025年已向基層支付結余資金逾7367.25萬元。這種機制下，醫共體對轄區居民健康負總責，結余資金可用于醫務人員績效、設備更新和健康管理，從根本上扭轉了醫院“靠多開藥、多檢查增收”的傳統路徑，推動其從“管治病”轉向“管健康”。

龍門縣醫共體的成功也印證了這一點。通過資源整合，龍門縣總醫院的優質技術下沉到鄉鎮，基層服務能力提升，既留住了患者，又讓醫保基金“用在刀刃上”，形成“患者回流－醫院增收－醫生獲益”的良性循環。“2025年職工醫保統籌基金收入1.8億，居民醫保基金收入為2.53億，兩項合計為4.33億。”支國舟表示，按廣東省醫保局縣域醫保打包付費文件，連續三年醫保支出測算，再加上珠江醫院托管共建醫保患者回流，2025年實行醫保打包付費，預計能有數百萬以上的結余。”

與此同時，“醫保保基本”的定位愈發明確，社會辦醫和商業保險的補充作用被提上更重要的位置。許崇偉指出，2010年出臺的醫改政策已經在探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障，但目前發展仍顯羸弱，多數人僅依賴基本醫保，難以覆蓋高端醫療需求。“未來，公立醫院應聚焦‘保基本’，通過適宜技術為群眾提供普惠醫療；民營醫院則需跳出‘爭搶基本醫保’的框框，發展高端醫療，與商業保險深度結合，滿足群眾的多元化需求。”

國家衛健委衛生發展研究中心健康戰略與服務體系研究部主任黃二丹也指出，醫改的三條主線已十分清晰，居民的醫療需求從基本向個性化轉變，籌資支付體系持續調整，醫療服務體系從分散走向整合。他表示，在這一過程中，公立醫院個別科室的醫務人員收入“限高”將成趨勢，而民營醫院若能找準定位，有望吸引優質人才，形成多元化的醫療格局。

強基層、筑醫共體，

醫療轉型的堅守與曙光

醫生工資波動、醫院收入調整，本質上是醫療體系從“規模擴張”向“質量效益”轉型的必經陣痛。劉暢口中“情懷與責任支撐”的堅守，李響眼中“寒冬”里的迷茫，其實都在訴說著轉型的不易，但龍門和新疆的實踐也讓人們看到了希望。

縣域醫療的改革正在提醒我們，醫改沒有“一蹴而就”的，但只要沿著強基層、固基礎、保基本的目標，將醫療衛生強基工程進行細化和實化的方向堅定前行。國家衛健委表示，在強基層方面，到2027年底，緊密型縣域醫共體基本實現全覆蓋。

隨著醫共體建設不斷深化，醫保支付方式改革持續完善，商業保險加速補位，我國醫療體系正朝著“基本醫療有保障、多元需求有選擇”的方向邁進。對于醫務人員而言，收入的“結構性調整”并非“降薪”，而是讓薪酬更貼合服務價值；對于群眾而言，未來將在家門口享受到更優質的基本醫療，也能通過多元渠道獲得高端醫療服務。

來 源 / 羊城晚報，羊城派

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