EGPA早診路徑：診斷標準演進與多維度臨床評估

EOS貫穿EGPA疾病診療全程，是助力疾病早期識別與診斷的關鍵生物標志物。

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）是一種罕見的系統性自身免疫性疾病，可累及呼吸、心血管、消化、神經和皮膚等多個系統。其臨床表現多樣且缺乏特異性，早期常以哮喘和外周血嗜酸性粒細胞增多為特征，隨后可能出現多器官受累[1]。由于癥狀與其他常見疾病（如過敏性疾病、感染或其他血管炎）存在重疊，EGPA在臨床上容易出現誤診或漏診，可能影響治療時機和疾病管理[1]。

因此，早期識別和規范干預對于減少器官損傷風險、改善患者預后具有重要意義。本文依據《嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治多學科專家共識（2025年版）》（簡稱“2025年版共識”）[1]，并結合1990年美國風濕病學會（ACR）分類標準、2022年ACR/歐洲風濕病協會聯盟（EULAR）新分類標準及日本相關診斷路徑等國際經驗，系統梳理EGPA的診斷流程與鑒別診斷要點，為臨床實踐提供參考。

全面的檢查與評估體系：診斷的基石

鑒于EGPA臨床表現的多樣性和非特異性，早期診斷存在較大挑戰，而準確診斷是實現及時干預和改善預后的基礎。因此，建立一套系統且規范的檢查與評估體系具有重要意義。2025年版共識[1]明確指出，對于所有疑似EGPA的患者，均應進行全面的檢查評估（表1）。

表1：EGPA疑似患者的檢查項目[1]

嗜酸性粒細胞（EOS）檢測是EGPA初步篩查的重要環節，外周血EOS比例常＞10%，或絕對計數≥1.0×10?/L，提示EGPA可能。需要注意的是，ANCA檢測作為輔助手段，其陰性結果不能排除EGPA診斷。2025年版共識[1]建議，在可行的情況下，應對受累組織積極進行活檢以明確診斷，若初步檢查發現特定指征，應根據臨床需要進一步開展針對性的檢查（表2）。

表2：針對特定患者進行選擇性檢查[1]

注：“【】”中的檢查僅在特定的情況下選擇性進行；a為尿蛋白排泄＞1g/d，腎小球血尿。

基于多學科共識的綜合評估體系

在完成初步篩查與系統評估后，臨床醫生需進一步依據明確的診斷框架對疑似病例進行分類與確認。目前，國際上陸續提出了多個分類標準，在臨床研究和實踐中被廣泛用作識別EGPA的重要工具，并隨著對疾病認識的深入不斷更新與優化。在這一復雜而動態的診療過程中，嗜酸性粒細胞（EOS）始終貫穿疾病全過程，具有不可替代的重要地位。

▌EGPA分類標準的演變

2025年版共識[1]指出，目前在臨床工作中，EGPA的診斷多使用1990年ACR制定的關于EGPA的分類標準，其中6條分類標準中符合4條以上者可考慮診斷EGPA（表3）：

表3：1990年ACR關于EGPA分類標準[1]

需要注意的是，該標準在分類標準（DCVAS）數據庫中驗證的敏感度僅為44%，特異度雖為99%，但對僅有呼吸系統受累的早期（局限型）EGPA患者識別能力不足，難以實現“早診”[1]。因此，對于以單系統受累為表現的患者，應高度重視鑒別診斷，倡導多學科協作診療，并實施密切隨訪，以及時發現潛在的多器官受累進展，避免延誤治療時機。

隨著臨床研究的深入，2017年“MIRRA 標準”出現在大眾視野，首次將ANCA納入診斷體系，并包含了心臟等重要器官受累指征，但其設計初衷是篩選臨床試驗入組患者，而非作為普適性診斷工具（表4）[1]。同時，ANCA在EGPA中陽性率僅為20%~40%，可能導致部分ANCA陰性患者被遺漏。該標準主要側重于鑒別EGPA與其他嗜酸性粒細胞增多相關性疾病，在缺乏組織病理學依據時，仍難以完全排除特發性或血液系統繼發的嗜酸性粒細胞增多相關性疾病[1]。

表4：2017年“MIRRA 標準”[1]

隨后，2022年ACR/EULAR共同開展了血管炎診斷和DCVAS項目，制定了新的ANCA相關性血管炎分類標準（表5）。該標準適用于臨床確診為小/中血管炎的患者，通過7項加權條目評分，總分≥6分即可分類為EGPA[1]。

表5 2022年ACR/EULAR關于EGPA分類標準[1]

此次更新有效提升了敏感性（84.9%）和特異性（99.1%），并通過設置負分項（PR3-ANCA陽性）有效排除了肉芽腫性多血管炎（GPA），增強了鑒別能力[1]。然而，該標準的應用前提是已確診為小/中血管炎，對于首診于呼吸科、尚未被懷疑為血管炎的早期患者，存在應用門檻。

上述國際分類標準在推動EGPA診療規范化方面發揮了重要作用，但不同人群的疾病表現仍存在異質性。因此，日本學界在采納國際框架的基礎上，結合本土流行病學與臨床經驗，形成了更具實用性的診斷路徑[2]。其診斷EGPA的核心標準是ACR標準（≥4條）或Lanham標準（3條全滿足）。Lanham診斷標準[3]包括哮喘病史；嗜酸性粒細胞增多（>10%白細胞計數或外周血EOS計數≥1.5×10?/L）；累及至少2個以上器官的血管炎臨床特征。同時，臨床上還會參考一些重要的支持證據來輔助判斷：MPO-ANCA陽性（約30~40%）；影像學表現為游走性肺浸潤、鼻竇炎；病理檢查顯示壞死性血管炎伴肉芽腫及EOS浸潤。

▌鑒別診斷要點

由于EGPA臨床表現多樣且與其他疾病高度重疊，在臨床診療中仍可能面臨巨大挑戰。因此，在明確診斷思路的同時，進行嚴謹的鑒別診斷是確保診斷準確性的關鍵一步。為避免誤診誤治，臨床需結合患者的癥狀，針對不同特征的EGPA進行系統性鑒別：

• 局限型EGPA需與喘息樣發作疾病鑒別：如哮喘極少出現累及其他器官的表現[1]；

• 外周血EOS升高患者要和EOS增多相關性疾病進行鑒別診斷：如特發性高嗜酸粒細胞增多綜合征患者EOS絕對計數＞1.5×109/L，必須至少持續6個月，且必須有組織受損[4]；

• 全身型EGPA需與累及中或小血管的其他類型血管炎及模擬血管炎表現的相關疾病相鑒別。如淋巴瘤，骨髓檢查可見克隆性異常，流式細胞術或基因檢測有助于鑒別[5]。

▌預后評估工具：五因子評分

需要強調的是，EGPA不僅診斷復雜，其臨床病程和預后也高度異質。因此，在明確診斷之后，準確評估疾病嚴重程度與預后成為制定個體化治療策略的關鍵環節。五因子評分（FFS）最初由法國學者Guillevin提出，用于預測ANCA相關性血管炎（AAV）死亡風險，后經修訂（FFS-2009）適用于EGPA（表6）[1]：

表6 2009年版五因子評分[1]

每項計1分，總分5分，分數越高，預后越差。根據2009年FFS的風險提示，0分、1分、≥2分的系統性血管炎患者5年死亡率分別為9%、21%、40%。心臟受累是EGPA獨立的死亡危險因素，即使FFS評分不高也應高度重視[6]。

小結

EGPA的診斷需結合臨床表現、實驗室檢查、影像學及組織病理學結果等進行綜合判斷。盡管現有分類標準各有優劣，但EOS作為貫穿疾病全程的核心生物標志物，在EGPA的篩查、診斷與治療決策中具有不可替代的價值。臨床實踐中，應強化多學科協作與動態隨訪，及時識別疾病特征并評估EOS水平，為啟動靶向EOS的精準治療奠定基礎，從源頭降低器官損害與疾病進展風險，實現早診早治的臨床目標。

參考文獻：

[1]嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治多學科專家共識編寫組, 嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治多學科專家共識（2025年版）[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2025，48(05) : 418-439.

[2] Sada KE, Amano K, Uehara R, et al. A nationwide survey on the epidemiology and clinical features of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) in Japan. Mod Rheumatol. 2014;24(4):640-644.

[3] Gioffredi A, Maritati F, Oliva E, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: an overview. Front Immunol. 2014;5:549.

[4] 中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組, 中國嗜酸性粒細胞增多癥診斷和治療指南（2024版）[J]. 中華血液學雜志, 2024，45(01) : 1-7.

[5] 張倩, 李新霞. 淋巴瘤累及骨髓病理學相關研究進展[J]. 臨床醫學進展, 2023, 13(2), 2346-2350.

[6] 郭天晨. 嗜酸性肉芽腫性多血管炎心臟受累患者的預后評價新系統--聚焦心臟[D]. 中國醫學科學院, 2023.

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