上海
小李是個健身達人，但是有一天，在他用盡全力引體向上的時候，突然暈了過去，最后診斷為腦梗死。
陳先生退休后熱衷旅游，然而在一次長途旅行回到家后，突然出現(xiàn)左半身無力、口角歪斜，急診入院后診斷為腦梗死。
張女士今年25歲，多年來反復(fù)偏頭痛，藥物治療效果不佳。
這三位患者看似沒什么聯(lián)系，實則有一個共同點，讓我給大家細細道來。
腦梗死和頭痛是神經(jīng)內(nèi)科最常見的兩種疾病。
腦梗死發(fā)病率高，尤其是中老年人，往往會導(dǎo)致偏癱、語言障礙、肢體麻木、口角歪斜，還會造成許多其它后遺癥。然而，越來越多的年輕人也出現(xiàn)了腦梗死，與老年人腦梗死的原因不同，青年人群往往沒有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等病史，到底是什么導(dǎo)致了年輕人發(fā)生腦梗死呢，能不能有效預(yù)防呢？年輕人腦梗死常見原因有血管畸形、動脈夾層、血管炎、先天性心臟疾病等。
偏頭痛在各個年齡層都十分常見。慢性的反復(fù)發(fā)作性偏頭痛多表現(xiàn)為單側(cè)的中-重度搏動性疼痛，有時伴有前兆，如視物模糊，視物變形、遭遇閃光感后再出現(xiàn)頭痛。很多患者服用止痛藥可緩解，但其效果逐漸減退，嚴重影響生活和工作。
這兩種疾病可能有一個共同的罪魁禍?zhǔn)仔呐K卵圓孔未閉。
1.什么是卵圓孔未閉？
心臟由心房和心室組成，左右心房之前的“墻壁”叫做房間隔，墻上存在著一道“門”，叫做卵圓孔。卵圓孔是胚胎時期房間隔的一個自然通道，用于維持胎兒的心臟功能。大多數(shù)人出生后1年左右卵圓孔自動閉合，以保證心臟內(nèi)的血流正常流動。然而有一部分人的卵圓孔直到成年也沒有閉合，醫(yī)學(xué)上稱為卵圓孔未閉，這個比例高達1/4，但是由于左右心房存在明顯的壓力差，即使沒 “關(guān)門” 也不會導(dǎo)致心臟的血液倒流。
圖1：卵圓孔未閉解剖及與腦梗死關(guān)系模擬示意圖（圖片AI生成）
2.卵圓孔未閉有什么風(fēng)險？
通常卵圓孔未閉的人群平時沒有明顯癥狀，不影響日常生活。一部分患者是因為腦梗死來醫(yī)院就診，排查病因時才被發(fā)現(xiàn)的，特別是發(fā)病前有用力屏氣或負重、長途旅行久坐病史。另外還有一部分偏頭痛的患者，尤其是合并頭痛前先的患者，頭顱影像等檢查無異常，用藥效果不佳，專科醫(yī)生建議發(fā)泡試驗檢查時會發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。
3.卵圓孔未閉為什么會導(dǎo)致腦梗死和頭痛呢？
卵圓孔未閉的患者，屏氣或用力時，右心房壓力升高，當(dāng)壓力超過左心房時，血流就會通過未閉的卵圓孔逆向從右向左流入左心，繼而通過體循環(huán)進入顱內(nèi)動脈。一些微栓子一旦進入顱內(nèi)，堵塞相應(yīng)部位血管，如大腦中動脈、大腦后動脈等，就會造成相應(yīng)血管支配區(qū)域的腦組織梗死，局部腦組織功能喪失，從而導(dǎo)致如偏癱、失語或一側(cè)肢體無力、視力下降等腦梗死癥狀。腦CT或磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)梗死或多發(fā)小的散在病灶，小腦梗死、丘腦梗死也較常見。研究表明，不明原因腦梗死合并卵圓孔未閉比例高達40%，我們稱其為 “卵圓孔未閉相關(guān)卒中” 。可見，卵圓孔未閉是一種值得我們警惕的腦梗死病因，尤其是凝血功能異常或存在易產(chǎn)生血栓的基礎(chǔ)疾病的患者，更容易出現(xiàn)卵圓孔未閉所致的反常栓塞。
統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，30-40%偏頭痛患者存在卵圓孔未閉，這個比例在伴有先兆偏頭痛患者中高達48-70%。偏頭痛合并不明原因腦梗死患者中有近80%存在卵圓孔未閉。卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛的機理目前還不是很清楚，有可能是某些可誘發(fā)偏頭痛的血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺等）通過未閉的卵圓孔進入左心及體循環(huán)，引起動脈擴張或刺激神經(jīng)觸發(fā)偏頭痛；也可能因為微栓子的反常栓塞導(dǎo)致短暫性缺氧，引起偏頭痛伴先兆等局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
4.做什么檢查可以發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉？
普通的心臟彩超一般發(fā)現(xiàn)不了卵圓孔未閉，發(fā)泡試驗（經(jīng)顱多普勒超聲TCD）或者右心聲學(xué)造影是診斷卵圓孔未閉的主要篩查方法，明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)食道心臟超聲。
發(fā)泡試驗簡便無創(chuàng)、無需空腹等準(zhǔn)備，是常用的篩查手段。發(fā)泡試驗的原理是平靜和行Valsalva動作（深吸氣后緊閉聲門，再用力向外呼氣）下靜脈注射 “含極細微氣泡的生理鹽水”，通過雙側(cè)太陽穴區(qū)域超聲監(jiān)測雙側(cè)大腦中動脈微氣泡信號。如若存在心臟卵圓孔未閉，右向左分流所產(chǎn)生的微泡信號會隨體循環(huán)通過大腦中動脈，從而被TCD設(shè)備識別出來。TCD通常可以敏感地發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。除此之外，也可選擇另一項特殊的心臟超聲檢查：右心聲學(xué)造影，此檢查在心臟超聲探頭下直接觀察是否有卵圓孔未閉的通道，可進行心臟內(nèi)或心臟外分流的鑒別，有利于更好地確定心臟異常分流的來源。
若以上任一檢查結(jié)果陽性，則需進一步通過經(jīng)食道心超這一金標(biāo)準(zhǔn)來確診。相比上述兩種檢查，經(jīng)食道心超需要將檢查探頭經(jīng)口插入食道中，可能誘發(fā)嘔吐反應(yīng)，過程比較痛苦，部分患者無法耐受。但經(jīng)食道心超可發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉詳細解剖及分流情況，指導(dǎo)進一步治療。
圖2：TCD發(fā)泡試驗檢查陽性示例
5.檢查有什么風(fēng)險嗎？
經(jīng)醫(yī)生評估并排除不適宜人群后，TCD發(fā)泡試驗和右心聲學(xué)造影檢查安全無創(chuàng)，無需特殊準(zhǔn)備。發(fā)泡試驗時護士需要在一側(cè)肘靜脈注射激活的生理鹽水，檢查時長一般在20分鐘左右，檢查過程類似普通超聲檢查，無明顯不適。檢查后通常需要觀察半小時。
6.發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉是否一定要手術(shù)？
卵圓孔未閉是否需要處理，需根據(jù)具體情況而定。
成人卵圓孔未閉導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的，排除其它傳統(tǒng)危險因素（如高血壓、糖尿病、冠心病、房顫等），發(fā)泡試驗提示中到大量分流，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、心臟專科醫(yī)師的綜合判斷， 18-60歲患者，尤其是45歲以下年輕腦梗死患者，考慮卵圓孔未閉所致腦梗死，復(fù)發(fā)風(fēng)險高時，建議可予封堵治療以更好地做到腦梗死的二級預(yù)防。術(shù)后仍需要服用一段時間抗栓藥物。如血栓風(fēng)險高的，有可能需要長期服用抗凝或抗血小板藥物。行封堵術(shù)后半年建議復(fù)查發(fā)泡試驗觀察卵圓孔未閉殘余分流情況。
對于反復(fù)偏頭痛患者，使用諸多藥物效果不佳的，尤其伴有先兆頭痛的，卵圓孔封堵手術(shù)可緩解部分患者頭痛程度和頻次。但此種情況仍需慎重考慮，需由專科醫(yī)師綜合評估。
對于其他合并卵圓孔未閉，但無明顯癥狀的，目前還是推薦繼續(xù)隨訪，暫時無需進一步處理。醫(yī)生會根據(jù)患者癥狀、頭顱磁共振影像、血液凝血功能化驗結(jié)果等綜合判斷，決定是否需要藥物或手術(shù)干預(yù)。
7.平時生活需要注意什么？
發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉后，建議減少或避免用力屏氣動作，防止右心房壓力升高，減低心臟右向左分流導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險。平時需要減少重體力活動，避免勞累。建議少去高原地區(qū)，避免用力憋氣游泳、潛水行為。健身愛好者也建議減少高強度健身或屏氣行為。
作者：張慧 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
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