保險(xiǎn)律師何帆：私立醫(yī)院費(fèi)用不賠，醫(yī)保外用藥不報(bào)合理

在陌生城市街頭不慎摔傷骨折，深夜只能就近趕往一家私立醫(yī)院急診。當(dāng)時(shí)還慶幸有意外險(xiǎn)托底，沒(méi)想到申請(qǐng)理賠時(shí)，卻被保險(xiǎn)公司一句“私立醫(yī)院費(fèi)用不賠，醫(yī)保外用藥不報(bào)”徹底打懵。

異地出險(xiǎn)理賠難，是保險(xiǎn)消費(fèi)的典型痛點(diǎn)。去年國(guó)慶期間，張女士在海南旅游受傷，保險(xiǎn)公司起初拒賠3-5萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)。憑借專業(yè)的遠(yuǎn)程法律支持，她最終成功獲賠。今天我們就通過(guò)這個(gè)真實(shí)案例，提供一套切實(shí)可行的異地意外理賠指南。

案情簡(jiǎn)介

2023年國(guó)慶期間，張女士領(lǐng)著她爸媽去海南三亞玩。沒(méi)想剛到三亞的第二天，她走在酒店走廊拖完地后，因?yàn)榈孛鏉窕徊恍⌒木退ち艘货樱_踝疼得跟被針扎似的，當(dāng)時(shí)都站不起來(lái)。她爸媽趕緊撥打120，將她送到附近一家私立骨科醫(yī)院的急診室。醫(yī)生診斷完說(shuō)是踝關(guān)節(jié)骨折，需馬上做手術(shù)，不然往后恢復(fù)會(huì)受影響。

當(dāng)時(shí)已經(jīng)是深夜，張女士疼得渾身直冒冷汗，根本沒(méi)有心思去考慮“是不是公立醫(yī)院”，一心想著趕緊治病，于是在私立醫(yī)院做了手術(shù)。手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、術(shù)后康復(fù)費(fèi)總計(jì)花費(fèi)3.5萬(wàn)元。

假期結(jié)束返程后，張女士整理好病歷、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，向投保的意外險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)，本以為能順利拿到賠償，可等來(lái)的卻是《拒賠通知書(shū)》。

保險(xiǎn)公司的拒賠理由有兩個(gè)：一是“就診的是私立醫(yī)院，合同約定必須是二級(jí)及以上公立醫(yī)院，不符合要求”。二是“醫(yī)療費(fèi)里有1.2萬(wàn)元是超醫(yī)保目錄的進(jìn)口藥物，不在賠付范圍內(nèi)”。

張女士頓時(shí)慌了，她購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，沒(méi)有仔細(xì)看合同中關(guān)于醫(yī)院和用藥的限制。在外地遇到事情著急看病，根本就沒(méi)想到會(huì)碰到這么多讓人心煩的事。3.5萬(wàn)元對(duì)于普通家庭而言不是個(gè)小數(shù)目，她多次與保險(xiǎn)公司溝通，對(duì)方只是機(jī)械重復(fù)“按條款來(lái)”，始終不肯讓步。

面對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠通知，張女士陷入困境。后經(jīng)人推薦，她委托我遠(yuǎn)程協(xié)助處理此次理賠爭(zhēng)議。

何帆律師解讀

接手張女士的案子后，我即刻通過(guò)視頻連線了解具體情況，迅速抓住核心爭(zhēng)議點(diǎn)：保險(xiǎn)公司以“私立醫(yī)院”和“超醫(yī)保用藥”進(jìn)行拒賠，這是否合法？

這兩個(gè)問(wèn)題是異地意外醫(yī)療糾紛中最常見(jiàn)的“拒賠理由”，需結(jié)合法律規(guī)定與張女士緊急就醫(yī)的情形逐步剖析。

首先，看“私立醫(yī)院拒賠”的問(wèn)題。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)公司要以“醫(yī)院限制”拒賠必須滿足兩個(gè)前提：一是“二級(jí)及以上公立醫(yī)院”的限制屬于免責(zé)條款，且在投保時(shí)用加粗、標(biāo)紅等醒目方式進(jìn)行了明確提示；二是“為什么限制私立醫(yī)院” “緊急情況能不能例外”等內(nèi)容向投保人明確說(shuō)明過(guò)。

如果沒(méi)做到這兩點(diǎn)，則免責(zé)條款是無(wú)效的。

我請(qǐng)張女士將保險(xiǎn)合同的電子版?zhèn)鱽?lái)，仔細(xì)查看后發(fā)現(xiàn)“二級(jí)及以上公立醫(yī)院”的要求藏在保險(xiǎn)責(zé)任部分密密麻麻的條款中，既未加粗也無(wú)標(biāo)紅。張女士回憶，投保時(shí)業(yè)務(wù)員僅口頭承諾“意外醫(yī)療能報(bào)銷”，卻只字未提“私立醫(yī)院不賠”的限制，更未說(shuō)明緊急情況下是否有例外處理。

這就意味著，保險(xiǎn)公司未盡到“提示還有明確說(shuō)明的義務(wù)”，僅因“私立醫(yī)院就醫(yī)”拒賠理由不成立。

更為關(guān)鍵的是，張女士的狀況屬于“異地緊急看病就醫(yī)”。

我在法院擔(dān)任員額法官時(shí)，辦理過(guò)不少異地保險(xiǎn)糾紛案件，知道法院在這類案件中會(huì)著重考量“就醫(yī)是否合理、必要”：即若被保人在異地突發(fā)意外，傷情較為緊急，就近選擇私立醫(yī)院治療是為了不耽誤病情。在此類情境下，法院通常不會(huì)機(jī)械適用"公立醫(yī)院"條款，而是依據(jù)保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則，結(jié)合當(dāng)事人所處緊急狀況、就醫(yī)距離等因素，綜合判斷其選擇的合理性與必要性。

保險(xiǎn)公司表示“進(jìn)口藥不在醫(yī)保目錄內(nèi)，無(wú)法報(bào)銷”，但根據(jù)司法實(shí)踐，判斷“超出醫(yī)保用藥范圍”是否應(yīng)予賠付，核心在于該藥物“是否屬于治療必需”。

如果醫(yī)生根據(jù)病情判斷，必須用進(jìn)口藥物才能達(dá)到治療效果，且沒(méi)有可替代的醫(yī)保內(nèi)藥物，這樣即便超醫(yī)保，保險(xiǎn)公司也該賠，不能用“醫(yī)保目錄”來(lái)限制“合理的醫(yī)療需求”。

張女士做手術(shù)需用進(jìn)口鋼板，醫(yī)生對(duì)她說(shuō)：“進(jìn)口鋼板穩(wěn)定性更佳，術(shù)后恢復(fù)較快，較適合年輕人，醫(yī)保里的普通鋼板易有移位風(fēng)險(xiǎn)，”在此情況下，進(jìn)口藥物屬于“醫(yī)療必需”，保險(xiǎn)公司不能以“超醫(yī)保”為由拒賠。

在遠(yuǎn)程幫張女士維權(quán)時(shí)，我為她梳理了三個(gè)關(guān)鍵步驟：其一讓醫(yī)院出具《緊急就醫(yī)必要性說(shuō)明》，證明大半夜沒(méi)有公立醫(yī)院急診，若不趕緊手術(shù)傷情會(huì)加重；其二讓主治醫(yī)生出具《用藥必要性證明》，說(shuō)明進(jìn)口藥無(wú)法替代；其三整理好投保時(shí)的溝通記錄，證明保險(xiǎn)公司未向她提及“醫(yī)院和用藥限制”。

憑著這些證據(jù)，我又幫張女士起草了《理賠異議函》，逐條反駁保險(xiǎn)公司的拒賠理由。

最終，保險(xiǎn)公司認(rèn)可了其理賠責(zé)任，同意全額賠付3.5萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)。

簡(jiǎn)而言之，在異地緊急就醫(yī)情況下，若私立醫(yī)院就診和超醫(yī)保用藥確屬醫(yī)療必需，且保險(xiǎn)公司未盡提示義務(wù)，其拒賠理由便難以成立。通過(guò)遠(yuǎn)程固定證據(jù)并精準(zhǔn)法律論證，是一條有效的維權(quán)路徑。

類似案例

不過(guò)，也不是所有“異地私立醫(yī)院就醫(yī)”的案子，保險(xiǎn)公司都會(huì)敗訴。我之前在判決文書(shū)網(wǎng)上讀到過(guò)一個(gè)案例，結(jié)果與張女士案完全不同，這也能幫大家更加明確“就醫(yī)合理性”的邊界。

在那個(gè)案件中，被保險(xiǎn)人王先生在外地出差時(shí)，不小心崴了腳，其實(shí)只是輕微軟組織挫傷，完全可以去附近的公立醫(yī)院掛急診，可他為了“環(huán)境好、服務(wù)好”，特意選擇了一家高端私立醫(yī)院，還開(kāi)了很多非必需的保健品，醫(yī)療費(fèi)花了2萬(wàn)多。

申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以“私立醫(yī)院+非必需用藥”拒賠。王先生不服向提起訴訟，可法院審理后認(rèn)為，王先生的傷情不緊急，有選擇公立醫(yī)院的余地，卻刻意選私立醫(yī)院，且部分保健品不屬于“醫(yī)療必需”，以及保險(xiǎn)公司在合同里明確提示了“公立醫(yī)院”條款，最終支持了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

同樣是“異地私立醫(yī)院就醫(yī)”，為什么結(jié)果差這么多？

核心就在“是不是緊急、是不是必需”。張女士遇到的情況是，大半夜受傷骨折了，假如不抓緊做手術(shù)，病情就會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，但附近沒(méi)什么公立醫(yī)院的急診可以選擇；王先生的案件中，只是有點(diǎn)小擦傷，明明有公立醫(yī)院可以去，他卻選擇了私立醫(yī)院，產(chǎn)生了一些額外的花費(fèi)。

這也意味著，法律一方面會(huì)保障被保險(xiǎn)人的“緊急就醫(yī)需求”，另一方面也不會(huì)姑息“不合理的醫(yī)療消費(fèi)”，始終在“維護(hù)權(quán)益”和“規(guī)范醫(yī)療”中間追求平衡。

結(jié)語(yǔ)

我們?nèi)ギ惖芈眯小⒊霾钍菫榱丝锤赖娘L(fēng)景、做更重要的事，誰(shuí)也不想遇到意外；可真遇到了，也不該被“異地”和“拒賠”逼到絕境。保險(xiǎn)的本質(zhì)，是為我們的出行托底，不是用“公立醫(yī)院”“醫(yī)保用藥”的條款把緊急就醫(yī)的人擋在門(mén)外。

如果你也遭遇異地發(fā)生的意外醫(yī)療糾紛，不明白“私立醫(yī)院到底賠不賠” “超出醫(yī)保范圍的藥該不該報(bào)銷”，手里拿著一大堆票據(jù)卻不知道怎么整理，想與保險(xiǎn)公司溝通，卻又不知道從何說(shuō)起。別慌，何帆律師可以幫你分析保險(xiǎn)條款，看看拒賠理由是否成立，告訴你該怎么讓醫(yī)院開(kāi)具“緊急就醫(yī)” “用藥必需”的證明，留存好關(guān)鍵的證據(jù)。還能幫你起草《理賠異議函》，陪著你去和保險(xiǎn)公司溝通；即便相隔千里，也能幫你給走順維權(quán)之路。

法律保護(hù)每一個(gè)當(dāng)事人的合法權(quán)益，不管你在哪個(gè)城市，不管你離保險(xiǎn)公司有多遠(yuǎn)，該得的保障，一分都不能少。如果你現(xiàn)在正為異地意外理賠犯愁，點(diǎn)擊私信，把你的情況告訴我們，我們會(huì)用專業(yè)幫你把復(fù)雜的問(wèn)題捋清楚，讓你不用再為“異地維權(quán)”焦慮，繼續(xù)看世界。

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