膽管癌，以既往癥為由拒賠重疾險，君審律所在上海市法院成功獲賠

我方當事人劉先生于2021年4月投保了一份重大疾病保險。2022年11月，他因出現黃疸、皮膚瘙癢、尿色加深等癥狀緊急就醫，經過磁共振胰膽管成像（MRCP）等系列檢查，最終被確診為“肝門部膽管癌”。病情危急，劉先生很快接受了手術治療。術后，他向保險公司申請重大疾病保險金理賠。

保險公司在調查劉先生投保前的醫療記錄時發現，在2020年的一次腹部超聲體檢報告中，記載有“肝內膽管輕度擴張，建議進一步檢查”的描述。但在投保健康問卷中，對于“是否曾發現肝膽胰脾腎等腹部臟器異?；虮桓嬷柽M一步檢查”的詢問，劉先生勾選了“否”。保險公司據此認為，“肝內膽管輕度擴張”屬于肝膽系統異常，是本次“膽管癌”的早期表現或前期病變。因此，劉先生所患膽管癌屬于“既往癥”，根據合同免責條款，保險公司不承擔保險責任，故予以拒賠。

爭議焦點

本案的爭議焦點直指“既往癥”認定的核心：投保前體檢發現的、性質未定的“肝內膽管輕度擴張”，能否在法律和合同意義上被認定為“膽管癌”這一特定惡性腫瘤的“既往癥”？

法理與實務分析

1. “既往癥”的構成要件：明確性與確定性
   保險條款中的“既往癥”，通常指在保險合同生效前，被保險人已經醫生明確診斷知曉其存在通常需要醫療干預的疾病或身體狀況。它強調的是一種確定的、已被認知的健康狀態。劉先生投保前的超聲報告提示“肝內膽管輕度擴張，建議進一步檢查”，這本身并非一個診斷結論，而是一個不確定的影像學發現和醫學建議。它并未明確擴張的原因（可能是結石、炎癥、腫瘤或生理變異），也未構成對“膽管癌”的診斷。將一項待查的“異常發現”直接等同于兩年后確診的“特定癌癥”，屬于事實認定的跳躍和錯誤。
2. 醫學上“相關性”不等于法律上“同一性”
   保險公司試圖建立“膽管擴張”與“膽管癌”之間的關聯。雖然從醫學角度看，膽管癌可能導致膽管擴張，但反過來，膽管擴張的病因眾多，絕大多數與惡性腫瘤無關。不能因為最終確診了癌癥，就倒推認為當初的擴張一定是癌前病變。法律上認定“既往癥”，要求的是投保前已存在與理賠疾病“同一”的疾病狀態，而非僅僅存在某種可能在未來以極低概率與之相關的“非特異性體征”。兩者性質完全不同。
3. 對免責條款的嚴格限縮解釋
   “既往癥免責”條款屬于典型的免除保險人責任的格式條款。根據《民法典》第四百九十六條及《保險法》第三十條的規定，對于此類條款，保險人負有明確說明義務，且當存在兩種以上解釋時，應作出不利于條款提供方的解釋。本案中，對“既往癥”是否包含“僅需隨訪的不確定異常”存在爭議。依法應采納嚴格限縮解釋，即僅限于投保前已確診的疾病。否則，將無限擴大投保人的風險，使其為投保時完全未知、且未必會發展的潛在風險買單，顯失公平。

君審律所代理策略與結果

我們代理劉先生，從“定性”和“舉證”兩個維度構建了堅實的防線。

• 第一，正確定性“膽管擴張”的法律屬性：我們向法庭強調，投保前的超聲報告在法律上僅構成一份“健康風險提示”或“建議”，其結論是“請進一步明確”，而非“已確診膽管癌或癌前病變”。劉先生當時并未因此被診斷任何疾病，也未接受任何治療，主觀上完全不知曉自己患有需要告知的“既往癥”。
• 第二，駁斥“必然發展”的偽因果關系：我們提供肝膽外科醫學資料，闡明肝內膽管輕度擴張的多種良性可能，并指出其與膽管癌之間無必然轉化關系。保險公司的邏輯是典型的“事后歸因”，用結果去強行解釋原因，缺乏邏輯與證據支持。
• 第三，主張保險公司未盡明確說明義務：我們指出，保險公司在銷售時，并未向劉先生清晰解釋像“肝內膽管輕度擴張”這樣常見且不確定的體檢發現，會被歸類為“既往癥”并導致未來癌癥不賠。這侵害了消費者的知情權，也使得該免責條款在本案中的適用缺乏合理性基礎。

上海市某區人民法院經審理，采納了我方觀點。法院認為，被告保險公司將投保前性質未定的“肝內膽管輕度擴張”直接認定為“膽管癌”的既往癥，該主張缺乏事實與合同依據。該體檢發現不足以證明劉先生在投保時已患有膽管癌或明確的癌前疾病。判決保險公司向劉先生支付重大疾病保險金12萬元。