11月底,歷時兩年的DALI輪撞塌巴爾的摩大橋的事故調(diào)查塵埃落地。NTSB發(fā)布最終調(diào)查報告顯示,事發(fā)原因是一根信號線外側(cè)多余的標簽帶滑落,導(dǎo)致一根電線未完全插入接線端子松動,最終觸發(fā)航行中失電并導(dǎo)致失去推進與舵效。
在報告發(fā)布之前,Dali輪船東 Grace Ocean 與船舶管理公司 Synergy Marine 已向美國費城聯(lián)邦法院提起訴訟,將韓國 HD Hyundai Heavy Industries(現(xiàn)代重工)告上法庭,指控其因產(chǎn)品責(zé)任和過失需對該事故負責(zé)。
然而,近日,現(xiàn)代重工發(fā)布長篇聲明認為,第一次失電固然與松動導(dǎo)線相關(guān),但真正把事故推向不可挽回的,是船舶交付后,船東與運營商在未經(jīng)批準情況下對燃油系統(tǒng)再設(shè)計/改裝,削弱了冗余與自動恢復(fù)能力,從而觸發(fā)第二次失電,最終在臨橋關(guān)鍵窗口徹底失控,直接把責(zé)任矛頭轉(zhuǎn)向船東與船舶管理運營方。
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NTSB點名標簽帶,同時對HHI提出SOP整改建議
NTSB在最終報告中不僅說明了松動導(dǎo)線如何觸發(fā)失電,也對造船方提出了具體整改方向:建議HHI把正確的線號標識套安裝方法寫入電氣部門標準作業(yè)程序,確保標識套不會妨礙導(dǎo)線插入端子排。
這意味著NTSB的結(jié)論并非只指向運營端。至少在裝配工藝與質(zhì)量控制層面,造船方需要給出可落地、可復(fù)核的改進措施。
HHI陳述的三點關(guān)鍵信息
在最終調(diào)查報告發(fā)布后,多家外媒轉(zhuǎn)引的聲明中,HHI指責(zé)了船東與船舶運營商的失職,主要邏輯鏈條集中在三件事上。
第一,交付時系統(tǒng)本應(yīng)具備冗余與自動恢復(fù)能力。HHI強調(diào)DALI交付時配置了關(guān)鍵冗余設(shè)計,尤其在供電與低壓供電層面,船舶配有兩套獨立變壓器系統(tǒng),高壓轉(zhuǎn)低壓后為部分關(guān)鍵設(shè)備供電,包括燃油相關(guān)設(shè)備與冷卻系統(tǒng)等。正常情況下只需一套工作,另一套用于備份,系統(tǒng)設(shè)計目標是在異常時盡快切換,減少船員排故時間。
第二,HHI把矛頭指向發(fā)電機燃油供給鏈條的使用方式。HHI在聲明中稱,船舶交付時用于發(fā)電機的燃油供給泵具備自動重啟能力,但船東與運營方并未按設(shè)計使用這套供油方案,而是讓電動沖洗泵承擔(dān)兩臺在線發(fā)電機的供油職責(zé)。HHI并進一步指稱,沖洗泵主要用于管路清洗和維護,缺少面向持續(xù)供油工況的關(guān)鍵保護與監(jiān)測配置,船上也僅有一臺,失電后只能人工重啟,因此等于同時削弱了燃油供給系統(tǒng)的冗余與自動恢復(fù)能力,并涉及船級社規(guī)則層面的合規(guī)問題。
第三,第二次失電才是決定性環(huán)節(jié)。HHI的敘事是:第一次失電發(fā)生后,由于相關(guān)系統(tǒng)處于手動模式,船員需要人工切換到另一臺變壓器恢復(fù)供電;但切換過程中沒有把此前承擔(dān)供油職責(zé)的沖洗泵重新啟動,導(dǎo)致在線發(fā)電機燃油壓力無法恢復(fù),進而觸發(fā)第二次失電。
HHI給出的結(jié)論是,如果變壓器按自動模式運行,并且燃油供給系統(tǒng)按交付設(shè)計使用燃油供給泵,電力應(yīng)能在更短時間內(nèi)恢復(fù),第二次失電本可避免。
NTSB報告與HHI觀點有交叉
在這場隔空交鋒中,最值得關(guān)注的是:HHI聲明最尖銳的那部分,并非完全沒有報告文本支撐。
NTSB最終報告明確寫到,事故發(fā)生時沖洗泵被用作DG3和DG4的主要供油泵 primary fuel supply pump,而按設(shè)計用于發(fā)電機的供油與增壓泵并未投入使用。NTSB同時指出,沖洗泵在第一次航行中失電后不會自動重啟,需要船員手動重啟;在失電復(fù)電場景下,燃油壓力無法自動恢復(fù),最終導(dǎo)致第二次航行中失電。
另外,NTSB記錄了韓國船級社的態(tài)度:從入級要求角度,由于沖洗泵無法在失電后自動重啟,它不應(yīng)被視為向發(fā)電機供油的合規(guī)方案。
NTSB還在相關(guān)材料中記錄了對運營層面的批評要點,包括對重要安全功能的繞開以及把沖洗泵作為DG3/DG4供油泵使用等問題。
換句話說,HHI聲明中關(guān)于沖洗泵導(dǎo)致自動恢復(fù)能力缺失、第二次失電因此發(fā)生的關(guān)鍵邏輯,與NTSB報告文本在技術(shù)事實上存在明顯重疊。爭議的分水嶺主要落在兩點:這類配置改變是否屬于未經(jīng)批準的系統(tǒng)改動,是否構(gòu)成對船級社規(guī)則的違反,以及誰應(yīng)對這種改變承擔(dān)最終責(zé)任。
HHI在12月11日致NTSB的函件中也表達過立場:如果安全建議只聚焦線號標識套位置,可能過窄,容易把注意力從更關(guān)鍵的安全實踐移開。
HHI在信中點名NTSB調(diào)查揭示的核心問題包括維護保養(yǎng)失敗、未經(jīng)批準的燃油系統(tǒng)再設(shè)計改裝、以及船員對船舶技術(shù)規(guī)格缺乏培訓(xùn)
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這也解釋了HHI聲明的策略選擇。在NTSB已經(jīng)將標簽帶問題寫入對HHI的建議清單之后,HHI試圖把外界討論從建造安裝的細節(jié),拉回到運行階段的持續(xù)適航義務(wù)與變更管理責(zé)任上。
HHI是言之有理,還是混淆視聽?
值得注意的是,HHI在聲明中把敘事重心放在“第二次失電本可避免”,并把原因更多歸結(jié)為運營端對燃油供給鏈條的使用方式;但從NTSB最終報告的寫法看,事故鏈條的起點仍然被明確指向端子排內(nèi)的松動導(dǎo)線,并且NTSB還專門向HHI提出了線號標識套安裝方法納入SOP的整改建議。
這就留下一個值得業(yè)內(nèi)繼續(xù)追問的問題:當調(diào)查機構(gòu)已經(jīng)把第一次失電的直接觸發(fā)點與建造環(huán)節(jié)的工藝控制聯(lián)系起來時,HHI強調(diào)“交付后配置與操作”究竟是在補充一個同樣重要的風(fēng)險點,還是在用更復(fù)雜的第二條線索稀釋公眾對第一次失電根因的關(guān)注?
尤其是,NTSB報告同時寫明事故時沖洗泵被用作DG3/DG4主供油來源、失電后需要人工重啟,且第二次失電與其無法自動恢復(fù)燃油壓力有關(guān)。在“第一次失電的觸發(fā)原因”與“第二次失電的放大機制”之間,責(zé)任討論究竟應(yīng)該如何排序、如何定性,后續(xù)恐怕還要回到證據(jù)鏈本身:到底哪些屬于交付時的設(shè)計與裝配質(zhì)量,哪些屬于交付后的配置選擇與管理體系失效。
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