美、日都棄若敝履的DRG，我們還視若珍寶？

作者： 李 老 白

首發：老白讀書

01/

打狗棒與打狗棒法

在《射雕英雄傳》中，楊康趁黃蓉療傷偷走了打狗棒。

此后一度憑借這個信物控制了丐幫，讓蓉兒吃盡苦頭。

可惜他不知道丐幫的打狗棒光有棒子是發揮不出來威力的，得有配套的打狗棒法才行。

現代人都知道，光有硬件沒有軟件，再貴的電腦也是廢品一堆。

于是在丐幫大會上，楊康被 蓉兒 吊打最終漏了陷，失去了翻盤的最后希望，死在鐵槍廟。

這個故事告訴我們，打狗棒也只是一個工具，效果如何得看使用工具的是誰。

也許有人會提出異議：

蓉兒之所以能贏，靠的是洪七公的獨門絕技打狗棒法，強的是棒法而不是人。

那我們看看魯有腳和耶律齊。

在《神雕俠侶》中，魯有腳是黃蓉親自指定的未來幫主，耶律齊更是自家的大女婿，黃蓉對他們肯定是傾囊相授的。

反倒是楊過，其打狗棒法不過是華山頂上七公傳授一套口訣，再加上后來黃蓉被金輪法王圍攻時應急教授的心法，是沒有系統練習過的。

但誰都知道，楊過耍起打狗棒法來要甩耶律齊幾條街，甩魯有腳那就不是幾條，而是十幾條街了。

所以我們的結論可以更進一步，打狗棒是工具，打狗棒法其實也是工具，抽象而無形的東西也可以是工具。

既然是工具，其使用效果就不在工具本身，而在用它的人。

當然我不是六神磊磊，咱不讀金庸。

講這個故事是作為一個引子。

02/

日本DRG與DPC改革

前面更了幾篇關于日本醫改的文章。

講的是日本在老齡化到來時，在經濟下行醫保賬戶破產危機的情況下，啟動醫療改革的一段歷史。

他們的改革主要分了2個時期：

1、1993年~2002年，DRG改革（ ）；

2、2002年至今，DPC改革（ ）。

總的來說，他們的DRG改革是失敗的。

雖然暫時解決了醫療費用上漲過快的問題，卻 帶來了醫療質量嚴重下降，醫療事故頻發，最終引發嚴重的醫患糾紛 的問題。

經過反思，他們認為改革失敗的主要原因是之前的政策過于注重降本，而忽視了增效。

為了降本，醫院和醫生會傾向于采取保守治療，以求控制單次治療成本；

為了降本，藥廠還不得不采購劣質原料，以求保住本就所剩無幾的利潤。

加上1970年代以來，日本的老人免費醫療政策，大量老人還搞起了“醫院養老”，占據了寶貴的病床資源。

醫院也樂得如此，把前者當成是無限輸送醫保資金的“血包”。

結果就是，整個醫療體系在政策的影響下，形成了誰擺爛誰占優，劣幣驅逐良幣的局面。

后來的DPC改革，就是為了終止這種“全民擺爛”的局面。

這場改革的核心是控制住院時間。

他們給每種疾病都確定一個標準住院時間，醫院和醫生的績效與患者的住院時間掛鉤。

住院時間短的予以獎勵，住院時間太久了醫院就可能虧本。

所以這場DPC改革的成果也可以說是優缺各半：

優點是在繼續控制醫療費用支出的情況下，實現了病床資源的高效使用；

缺點則是醫院們實在過于注重效率了，以至于有的患者都沒得到充分休息就被出院，患者的再住院率和術后復發率明顯提高；

以及，經常因沒有額外的病床，醫院拒診，造成患者無處就醫的尷尬局面。

03/

中國的DRG改革，不會簡單重復美日的老路

讀完文章后，很多讀者對我國這幾年實施的DRG改革憂心忡忡。

比較多聽到的一個聲音是：

美日都棄用的DRG，為何我們還要把它當個寶？

明明日本當年搞DRG改革出現了如此多的問題，為何我們還要“明知山有虎，偏向虎山行”？

我認為有兩個原因。

第一，不同的工具適用于不同的階段

就像郭靖的武功一樣，他先練的是江南七怪教的基本功，再得馬鈺傳授的全真派內功，內外基礎打好了才學的主輸出技降龍十八掌，最后再學個空明拳和九陰真經彌補剛猛有余，陰柔不足的問題。

你沒辦法一上來就練降龍十八掌，就練九陰真經，那是要走火入魔的。

本質上，使用什么工具主要取決于你的現狀，你所處的歷史階段。

我們的醫療改革剛剛開始，屬于“搭架子”的階段，你就沒辦法直接一上來就用高階工具，而是得先搭建基礎架構。

第二， 工具是否厲害不在于工具本身，而在于如何運用它。

DRG在日本的運行中出現了很多問題，就說明DRG這個工具不行嗎？

我覺得不是。

同樣是最終被棄用的DRG，在美國的運行結果與日本就大不一樣。

《醫療行業價值鏈全景透視》一書中說，DRG在美國醫療行業的整體控費效果并不顯著。

實行DRG后，老年人醫療保險支出的增速確實有所放緩，但行業整體支出的增速卻仍舊保持平穩。

這主要在于非老年人醫療保險部分支出的上升。

同時老年人非常需要的護理設施領域，其支出的增速也在顯著上升。

造成這種結果的原因是什么呢？

作者認為主要是因為美國的商業保險比較成熟。

因此，DRG 在 控制住醫保支出的同時，非醫保支出（如個人自費和商業保險）迅速上升并填補了前者的虧空。

最終的結果是，DRG沒有實現最初的控費目的。

這大概是美國最終放棄DRG的原因所在。

你看，同樣是DRG，在美國運行的結果就與日本大不同。

那么在中國運行后，結果是美國式還是日本式的呢？

我認為誰都不是，結果大概是一個全新的、中國式的，因為我們的歷史國情不同，發展階段也不同。

04/

系統是復雜且不可預測的

笛卡爾曾提出：整體等于部分之和。

比如想要造一輛汽車，你只需要把它拆成動力系統、傳動系統、外殼、底座、、輪子和座椅等模塊，這些模塊還可以進一步分解。

我們做好每個模塊，拼起來就是一輛汽車了。

想要提升汽車的質量，就分別提升各模塊的質量即可；

反之，如果汽車出了問題，看看是哪個模塊的問題，解決了這個模塊的問題也就解決了整車的問題了。

但隨著科技的發展，我們逐漸意識到世界上除了汽車這種比較簡單的系統外，還有復雜系統。

人體是個復雜系統。

最近得甲流的人比較多，發燒、頭疼、流鼻涕什么的，但你不能頭病醫頭、腳病醫腳，那解決不了問題。

上周末我們這有個孩子被感染，家長帶孩子去診所打完針，見孩子退燒了就跑去打牌，結果孩子沒了。

這個故事實在令人唏噓。

家長所犯的錯誤就是以為不燒就等于病好了。

孰知對于人體這樣的復雜系統來說，看似微小的感冒也是需要免疫系統的全流程運作才能康復的。

2022年，英國誕生了史上最短命的首相。

為刺激經濟，英國女首相特拉斯啟動減稅政策，哪想稅收短期內的驟降引發債務上升，導致英鎊迅速貶值。

全國上下，從企業家到老百姓的利益都蒙受損失。

結果就是從宣布就職到辭職，她一共只干了45天，創下歷史紀錄。

這就是沒有用系統的眼光看待一個經濟體的結果。

醫療系統也是一個復雜的系統。

任何改變都可能帶來意料之外的后果。

即使有前車之鑒，也不能改變這個結果。

正如上一節美日的結果本就不同，我們實施改革后，可以將美日的結果作為參考，但一定不能當成答案。

我們不能確定改革的后果是什么，能確定的是改革一定會引發一些后果。

有好的，就必然也會有壞的。

我是干供應鏈計劃的，我們這個行業有個名言是：

所有的計劃都是錯的，只是錯多錯少的差別。

但接下來還有一句名言叫做：

錯誤的計劃，也好過沒有計劃。

有讀者說最怕聽到一句話，叫“初衷是好的”，因為這代表“結果是壞的”。

但決不能因此就害怕改革，放棄改革。

改革的本質是資源的重新分配，那就代表改革中一定會有人因此受損，這大概就是改革的宿命吧。

現在確實很難，但不要因此而灰心。

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