人口老齡化，為何成為醫生們的噩夢？

作者： 李 老 白

首發：老白讀書

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老齡化的來臨，會對醫生群體產生什么影響？

依照供需理論推斷，很容易得出屆時好的醫生將“一醫難求”的結論，怎么看醫生都應該是香餑餑。

然而如果回看當年日本的歷史會發現， 人口老齡化非但沒有使醫生的地位和收入一飛沖天，反而成為了他們的噩夢 。

其間的過程非常值得我們借鑒。

日本“失去的十年”，也是日本醫療史上的黑色10年。

據統計，有3000名醫生從公立醫院辭職，其中占比最高的是曾經醫療界的掌上明珠——外科手術醫生們。

從1993年到2003年，是日本經濟泡沫破滅的10年，也是遭受老齡化沖擊最嚴重的10年。

10年前，醫生曾經是日本社會最受尊敬的職業之一，他們與老師、律師一起，被稱為“先生”；

10年后，隨著日本醫療體系的崩潰，醫生一度成為社會指責的對象 ，淪為社會戾氣的犧牲品。

這中間發生了什么？

讓我們一起走進這段歷史，看看日本的醫療體系是如何一步步走向崩壞的。

這個過程，總的來說分為4個階段。

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第一階段：突如其來的老齡化與醫生不足

客觀來說，日本是為老齡化的到來做了準備的。

早在80年代中期，日本內閣就確定了《長壽社會對策大綱》，將人口老齡化問題提升至國家戰略高度。

然而即便如此，當老齡化狂潮真正來襲時，他們才發現之前所做的種種準備都顯得如此蒼白無力。

1992年是日本醫療崩壞的第一年。

崩壞源于兩個原因：

1）老年患者急劇攀升

隨著老齡化加速，老年患者數量開始急劇攀升，僅5年時間，全國65歲以上的患者數就從不足200萬暴漲至360萬，是原來的1.8倍！

患者數量翻倍了，醫院的床位數和醫生數卻無法在短時間內簡單地翻倍。

尤其是后者，上半年的“協和4+4”事件中，不少人開始意識到培養一個醫生的不容易。

培養一名醫生差不多需要10年。

醫生的增加速度，遠遠趕不上人口老齡化的速度。

2）老年患者對醫療資源的消耗程度遠非年輕人可比

老年患者大多是基礎疾病，屬于慢性病需長期住院，他們所消耗的醫療資源跟年輕人比完全不在一個層級。

據統計， 65歲以上老年患者所消耗的醫療資源是青年人的4倍。

這就導致當時14%的老齡人口竟然占據了60%的病床資源，其中20%的老年患者住院超過一年，醫院相當于變相承擔了養老院的職責。

所以這就更加大醫生的缺口。

1994年統計，當年醫師缺口達到9.4萬，要知道當時全日本的醫生總數也才23萬人，缺口率超過40%。

這就導致醫生們不得不一個人當兩個人用，超負荷工作。

當時的統計是， 有四成醫生每周工作超80小時，平均每天11.4小時，超過勞死危險線。

這輪醫生不足還催生出另一個社會矛盾。

由于醫療資源被老齡人口占領，青年患者反而得不到及時救治；

加上當時代際矛盾已經十分尖銳， 兩者疊加后催生了日本人獨特的“恨老文化”。

比如我之前文章舉例子的《失控的照護》一書，講的就是一個年輕護工不斷殺死老年人，并理所當然地稱為他和他的家人解脫的故事。

前段時間鄭智化事件中，我一直強調如何對待老人、弱者，是衡量一個社會文明程度的標志。

從這個角度來講，日本的“恨老文化”可以稱得上是文明的退步。

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第二階段：醫療控費改革

1994年日本正式進入深度老齡化社會，老年人口負擔進一步加重。

如果你讀過我前面幾期文章你會發現，這個時間點差不多也是日本財政改革的時間。

簡單來說，政府沒錢了。

從1992年到1995年3年間，日本醫療財政支出就多了近5萬億，增幅超20%。

人們開始意識到，如果不節制費用，按照老齡化速度計算，日本財政將在15年內破產。

這就是90年代著名的“醫療費亡國危機”。

在此情況下， 日本醫療體系轉向以控制成本為導向。

1995年，厚生省提出以控制成本為核心的新醫師評審制度，考核的重點就是降低住院支出和藥品費用。

此后 患者支出直接與醫生收入晉升掛鉤，倒逼醫生主動減少患者費用。

效果當然立竿見影。

從1996年至2003年，醫療費年均增長被控制在2%以內，是以前增幅的30%。

然而一切皆有代價。

日本 成功控制住了醫療費用的同時，也摧毀了曾經優質的醫療體系。

醫生為了降低患者費用，不得不頻繁使用廉價藥物；

而同期的藥品行業控費改革，對13000款藥物實行全面集采，藥企為了生存只能采用廉價原料，藥品治療效果一落千丈。

醫生即使知道藥品質量很低也無能為力，大量病人淪為低成本醫療的犧牲品。

2000年，全日本發生了620起醫療事故，其中60%與過度控費相關。

1997年，日本千億營收的巨頭 津村順天堂更是被查出因造假致22人死亡，而宣告破產。

醫療事故頻發造成了國民對醫療體系的不信任。

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第三階段：醫療不信任與巨大的醫患矛盾

隨著醫療控費的展開，日本的醫患糾紛數量開始暴漲。

1995年政策剛推出時，全國醫患糾紛為300起；

僅僅5年時間，全國的醫患糾紛數就超過了3000起，翻了10倍以上。

患者可以真實感受到醫療質量的下滑，卻難以理解其背后復雜的政策邏輯。

于是 醫患矛盾飆升，大量患者將不滿情緒發泄到執行政策的醫生身上。

面對如此劇烈的社會矛盾，政府并沒有清楚認識到自身的問題，反而認為醫患矛盾的核心，是因為醫生的不盡責而帶來的醫療服務質量下降。

因此 政府修改了《過失醫療懲罰條例》，以加大對醫生的刑事處罰力度。

條例實施后，醫療糾紛數迅速上升。

患者稍有不滿就會向警方提出控訴，而不良媒體更是將逮捕醫生的警察視為英雄，稱他們是實現醫療正義的代表。

而 由于醫療事故的高度專業性導致警察其實沒有深度調查醫療事故的能力，其判罰很容易被社會輿論所左右。

結果使得所謂的醫療過失標準被一再放寬，形成“滾雪球”效應。

2003年上映的《白色巨塔》中著名的佐佐木庸平案，作為全局最重要也最具爭議的部分，即反映了上面所說的問題。

對于醫生誤診的判斷本應是專業機構決定的，但卻成了一場社會媒體對大學教授的審判。

一個錯誤的判例，可能會對社會造成不可挽回的傷害。

日本對醫生道德要求極高，醫生一旦被法院控訴，不論是否有錯，其職業生涯與口碑都將蕩然無存。

為了避免被逮捕， 醫生們 不再選擇合適患者的方案，而是主動選擇被起訴風險最小的方案。

甚至連手術前的談話都如臨大敵，用詞謹慎。

我們都知道，風險最小往往意味著方案最保守，效果也最差，這種對待患者的消極態度，又進一步刺激了醫患矛盾的加深。

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第四階段：醫患傷害時期

當醫患矛盾不斷加深，超過一個臨界值后，往往會升級為對醫生群體的傷害。

2000年，日本進入超級就業冰河期，社會失業率與自殺率達到歷史最高值。

民眾對醫生的仇恨也從指責上升至肉體傷害，社會頻繁出現殺害醫生的案件。

而更令人心寒的是，案件發生后民眾反而拍手稱快，認為是醫療正義的審判。

在這種環境下，醫生人人自危，寧愿辭職也不愿意繼續再上手術臺。

最終， 在長期超負荷的工作與巨大的醫患矛盾下，日本社會迎來了一波大面積的醫生辭職浪潮。

僅2003年就有近3000名醫生從醫院辭職， 其中占比最高的就是手術一線的臨床醫生。

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回顧這整個過程我們可以看到一條清晰的邏輯鏈條。

老年化迅速到來造成醫生緊缺，一線醫生長期處于超負荷加班狀態；

泡沫破滅后的財政緊縮帶來醫療控費，控費帶來醫療質量的下滑，醫療質量下滑帶來醫患糾紛問題，醫生為避免糾紛又會偏向于保守治療更加降低醫療質量；

社會將醫療質量下滑歸因為醫德，鼓勵患者訴訟，醫患矛盾加深后傷害醫生案件頻發；

超負荷工作+醫患糾紛+傷醫事件頻發，三個點加起來引發一波醫生辭職浪潮。

最終，使日本醫生從受人尊重的優質職業，逐漸淪為不受人待見的二流職業。

而最終的最終，受傷的依然是民眾。

在這整個鏈條中我們會發現， 藥品質量的下降是帶來醫療質量下降的主因。

要解決這個問題，我們就需走進日本藥品改革的故事一探究竟。

所以下期我們講這個。

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