射頻電灼術：適用于體內植入裝置患者的安全選擇

摘要

非心臟植入式電子設備（NCIEDs）——包括腦深部刺激器（DBS）、脊髓刺激器（SCS）以及其他日益增多的設備——在圍手術期的廣泛應用，給認真負責的圍手術期護理團隊帶來了重大挑戰。預先存在的植入設備可能導致的主要手術并發癥可分為兩類。第一類是對相關設備周圍組織的直接熱損傷風險，以及熱量的橫向擴散，這一威脅尤為嚴重。當然，當周圍組織是神經組織且可能涉及大腦深部結構或脊髓結構時，這些擔憂就更加迫切。至于第二類預期的危險，還存在電灼與裝置本身之間的破壞性相互作用的擔憂。考慮到患者為獲得可植入裝置以及后續調整和調諧所投入的全部成本，以及可能出現的無法控制或無意識釋放電流的風險，這是一個重大問題。可以想見，此類相互作用可能導致患者原有神經系統疾病或慢性疼痛的控制惡化，使得病情恢復到基線水平變得難以預測，甚至在沒有進一步術后干預的情況下無法實現。我們報告一例56歲男性患者的病例，該患者同時患有采用脊髓電刺激（SCS）治療的糖尿病神經病變和采用腦深部電刺激（DBS）治療的帕金森病，并接受了三支冠狀動脈旁路移植術（CABG）。由于擔心電灼設備與非心臟植入式電子設備（NCIEDs）之間可能產生相互作用，導致直接熱損傷及設備故障，術前關閉了兩個內置裝置的電源。此外，盡管雙極電凝對于NCIEDs患者是相對安全且更廣為人知的選擇，但手術團隊指出了其止血效果欠佳的缺陷。考慮到這一點，決定采用普美康等離子刀（美敦力公司，明尼阿波利斯，明尼蘇達州）單極射頻電凝術。據制造商稱，該技術對神經心血管植入式電子設備的損傷風險顯著較低。患者順利接受了心臟手術，未出現出血并發癥或對植入設備造成意外影響，設備周圍組織也未發現明顯或疑似熱損傷。

簡介

留置醫療設備的存在日益成為圍手術期和術中護理團隊關注的問題。雖然麻醉醫師普遍熟悉心臟起搏器、自動植入式心臟復律除顫器等心臟植入設備的圍手術期管理，但近年來非心臟植入式電子設備（NCIEDs）的規范化圍手術期管理愈發重要，部分領域專家呼吁制定與心臟設備類似的NCIED管理指南。神經調控植入設備（NCIED）的清單不斷擴展，新增了針對疼痛和其他神經系統疾病的外周神經、軸索和顱內治療方案，涵蓋帕金森病、周圍神經病變、缺血性疼痛、幻肢痛、復雜區域性疼痛綜合征、背部手術失敗綜合征（或稱2型持續性脊柱疼痛綜合征）、尿失禁、阻塞性睡眠呼吸暫停等多種病癥。除了脊髓刺激器（SCS）和腦深部刺激器（DBS）外，非心臟設備的清單已擴展到包括迷走神經刺激器、胃刺激器、膈神經刺激器、骨刺激器等，并且此類設備在治療方案中的使用時間越來越提前。曾經作為最后手段的方法如今已成為日益普遍的解決方案。當攜帶此類裝置（如本例患者安裝多臺設備）的患者接受手術時，對手術設備潛在交互作用的預見性管理至關重要。雖然圍手術期設備管理通常由設備制造商規定，包括將植入式心臟電子設備的振幅調至最低、置于安全模式或完全關閉，并通過選擇合適的設置和盡量將接地墊遠離留置設備來降低單極電灼的風險，但相關風險和潛在并發癥必須因人而異進行評估和妥善處理。本報告描述了一名同時攜帶顱內和神經軸神經心血管植入式電子設備（NCIED）的患者接受開放式心臟手術的病例，揭示了對此類裝置進行適當圍手術期管理的重要性，同時闡明了射頻電灼術作為該患者群體中安全有效的外科工具這一較少被討論的選項。

病例展示

一名56歲男性患者，有糖尿病病史，伴有糖尿病性神經病變，近期植入了脊髓刺激器（圖1帕金森病伴植入式腦深部電刺激術（圖1, 2患者患有高血壓、高脂血癥及新近診斷的冠狀動脈疾病，在全身麻醉下接受三支冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

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圖1

圖1：患者左胸部的腦深部刺激器位置（上箭頭），脊柱刺激導線（下箭頭）也可見于胸椎下方（DBS：腦部刺激器；SCS：脊髓刺激器）。

圖2

圖2：患者DBS導線的位置（箭頭所示）（DBS：腦深部刺激器）。

患者計劃在內窺鏡下進行橈動脈采集，作為其手術的一部分。麻醉團隊對其非心臟植入式電子設備（NCIEDs）進行了謹慎管理，使用患者自帶的遙控器將兩臺NCIEDs妥善關機，并要求避免使用單極電凝。此時發現內窺鏡下橈動脈采集技術僅兼容單極電凝設備。

經過醫療團隊間的討論，最終共同決定放棄內窺鏡橈動脈采血管技術，轉而采用開放式大隱靜脈采集術。開放式術式使手術團隊得以使用美敦力公司生產的等離子刀射頻電凝設備（明尼蘇達州明尼阿波利斯市），其接地墊被妥善安置在患者髖部——即脊髓刺激器植入體對側位置（確保該設備與患者體內所有植入裝置保持最大距離）。這一決定的主要擔憂在于新型電凝設備可能導致不可預測且可能不足的止血效果。

最終，這些擔憂無一成真，該裝置提供了充分的止血效果，手術醫師的定性評估及無需輸血即為明證。通過上述措施，避免了燒灼與裝置之間的不良相互作用，包括裝置故障和熱損傷的擔憂。術后，患者在麻醉后監護室用遙控器重新開啟了體內裝置。患者的兩個非心臟植入式電子裝置均未出現即時并發癥，術后恢復情況與預期一致，逐步回歸術前基線水平。

本案例展示了對接受心臟手術的多重非心臟植入式電子裝置（NCIED）患者實施的前瞻性管理。若忽視對體內裝置的適當考量，NCIED患者將面臨設備故障或電灼傷熱損傷的重大風險。其他需高度警惕的交互作用包括NCIED與電流源（如神經監測技術、除顫、心臟復律、電抽搐治療電極及磁共振成像）之間的相互影響。.

對我們的患者而言，這些潛在風險中最需關注的是原計劃使用的單極電灼術可能損傷關鍵神經結構。單極電灼術存在多種替代方案，包括雙極電灼術、透熱療法、超聲手術刀、Harmonic（愛惜康公司，俄亥俄州辛辛那提）以及單極射頻電灼術（如等離子刀）。這些技術對于植入神經刺激裝置的患者各有獨特風險特征，其中部分方案安全性更高。雙極電刀產生的電流僅局限于切割器械的兩個電極之間。與傳統方法相比，其在充分分離組織和止血方面的能力可能稍遜一籌。透熱療法是通過電磁電流產生熱量，對于植入非心臟電子設備的患者普遍存在安全隱患。超聲刀或諧波手術器械能精準向組織傳導熱量，且不會在患者體內誘發電流。這些器械在植入心臟電子設備患者中的使用已展現出良好前景。.

PlasmaBlade是一種單極射頻電灼器，與傳統電灼器相比，它能在治療組織中減少熱擴散并降低能耗。研究證實其對植入心臟電子設備的患者手術具有可行性。在選擇替代電灼工具前，應參考制造商針對非心血管植入式電子設備（NCIED）的具體安全建議，部分制造商明確披露了不同電灼方式的安全性差異。綜合考量設備可用性、手術偏好、止血需求及NCIED制造商建議后，本例最終選用等離子手術刀。

盡管PlasmaBlade在技術上是一種單極設備，但它與傳統單極電刀的不同之處在于，它使用射頻在比傳統單極電刀更低的溫度下分離和凝固組織，并且這種方式減少了對周圍組織的熱損傷。接地墊仍應遠離所有體內植入設備的任何部分。盡管如此，我們的病例中未出現意外出血或輸血情況，證明仍可實現充分止血。這支持該設備可用于植入或更換非接觸式體內電子裝置（NCIED）的患者，以及接受與NCIED無關手術的患者。.

除了需要了解神經和心臟植入式電子設備（NCIEDs）的存在，并尋求替代的電凝、成像和神經監測方法外，圍手術期護理團隊還必須高度重視植入設備（包括發生器和電極路徑）的具體位置。這有助于評估患者因電流誘發風險的程度，同時也能指導接地墊的合理放置，從而最大限度地降低此類風險。本文所述患者，電極中的電流感應可能對硬膜外間隙周圍結構（包括脊髓及大腦深部區域）造成損傷。此類患者體內非心臟植入電子裝置（NCIED）誘發電流的風險再怎么強調也不為過。盡管NCIED電極存在損傷周圍組織（常涉及重要神經結構）的風險，但還必須考慮發生器與電池的植入位置。對發生器產生干擾可能導致設備重新編程、功能失常、通過電極發出不當電擊，或損壞發生器周圍的組織。圍手術期護理團隊應了解常見的發生器位置（如胸部上方、腹部和臀部上方），以便定位發生器并避免其功能中斷。這些位置通常因軟組織量適中（可舒適地嵌入發生器）且便于患者接觸而被制造商推薦。對于植入多個非心臟植入式電子設備的患者，理想放置位置應彼此遠離，以最大限度降低潛在干擾風險。.

在某些情況下，即便懷疑植入器械可能產生有害相互作用，也可能無法采用或獲得必要手術、醫療及影像工具的更低風險替代方案。此時除需遵循制造商提供的器械相互作用建議外，還應通過近期導線阻抗測試來確認數值處于廠商公布的安全范圍內。導線阻抗本質上是指植入設備形成的電路中電壓與電流之比，可能受多種因素影響。阻抗測量數據可幫助醫護人員識別和診斷相關問題。阻抗升高或降低、變化突然或漸進，這些特征對植入式電子設備的診斷都具有重要參考價值。雖然突變本質上可能是機械性的，但阻抗的逐漸增加可能是與設備緩慢礦化相關的已知現象。阻抗還可能受到脊髓水平和植入時間等看似無關的因素的影響。如前所述，制造商宣稱能與其他可誘發電流的醫療設備（如核磁共振兼容脊髓刺激器）條件性兼容的神經心血管植入式電子設備（NCIED），其兼容性存在特定的阻抗范圍。據觀察，這類設備常會超出已驗證的阻抗范圍，從而導致不可預測的交互作用。有時，盡管圍手術期護理細致周到，仍可能發生與NCIED相關的安全事件。若懷疑存在干擾，應進行術后設備檢查，并咨詢專科醫生以確保設備的位置、設置和導線阻抗處于合適狀態。.

一名56歲男性患者接受開放式冠狀動脈搭橋手術，其體內植有兩臺神經心血管植入式電子裝置（NCIED）——腦深部刺激器（DBS）和近期植入的脊髓刺激器（SCS），手術過程安全完成。圍手術期及術中護理團隊必須高度重視這類植入裝置的存在，通過協作實施規范管理，最大限度降低設備及周圍組織損傷風險，尤其當裝置位于顱內或神經軸區域時更需特別謹慎。依據指南的圍手術期操作，包括關閉設備、切換至安全模式或降低輸出強度；識別潛在電流來源并減少其危害風險；與手術團隊討論并選擇更低風險的替代方案；以及適時進行設備檢測——這些措施能確保患者安全與設備功能不受影響。

參考文獻

1. 科斯塔·A，里奇曼·DC：植入式設備：評估與圍手術期管理《麻醉學臨床》2016年第34卷，第185-99頁。10.1016/j.anclin.2015.10.014
   

2. 加里·R·F、特維多勒布·T、坎迪多·K·D、克內澤維克·N·N：我們是否需要為神經調控植入設備（包括接受非脊柱手術的脊髓刺激器）患者制定指導方針？《外科神經病學國際期刊》。2016年第7卷第18期10.4103/2152-7806.176373

3. 奧爾胡魯·V、侯賽因·N、卡里·J、馬里亞諾·ER、阿卜杜勒-賽義德·A：神經調控系統管理的圍手術期與麻醉注意事項《區域麻醉與疼痛醫學》。2023年，第48卷：327-336頁。10.1136/rapm-2022-103660

4. 文卡特拉加萬·L、欽納帕·V、彭·P、布魯爾·R：非心臟植入式電子設備：簡要綜述及對麻醉醫師的啟示《加拿大麻醉學雜志》2009年第56卷第320-326頁10.1007/s12630-009-9056-3

5. Harned ME、Gish B、Zuelzer A、Grider JS：脊髓刺激器的麻醉注意事項與圍手術期管理：文獻綜述與初步建議《疼痛醫師》。2017年，第20卷：319-329頁。

6. 莫拉諾JM，韋杰馬JL：非神經系統手術和操作中非心臟植入式電子設備（NCIEDs）的管理建議APSF通訊. 2025, 1:3-6.

7. Lenka A, Mittal SO, Lamotte G, Pagan FL:蘭卡 A、米塔爾 SO、拉莫特 G、佩根 FL：帕金森病圍手術期管理的實用方法Can J Neurol Sci. 2021年，48卷：299-307頁。10.1017/cjn.2020.211

8. 愛潑斯坦 MR、小邁耶 JE、鄧肯 BW：對植入起搏器的患者使用超聲手術刀替代電灼療法《胸外科年鑒》1998年65卷1802至1804頁。10.1016/s0003-4975(98)00105-2

9. 奧澤倫 M，多安 OV，杜茲貢 C，尤塞爾 E：超聲刀在心臟起搏器患者心臟直視再手術中的應用《歐洲心胸外科雜志》2002年第21卷，第761-762頁。10.1016/s1010-7940(02)00020-9

10. 卡婭·E、托策克·M、拉薩夫·T：起搏器和除顫器手術中使用的脈沖電子雪崩刀（PEAK）等離子刀?《歐洲醫學研究雜志》2017年第22卷第49期。10.1186/s40001-017-0292-7

11. 施洛斯豪爾 T，基爾曼 M，里納 MO，薩德爾 R，里格 UM：低熱等離子體切割裝置（PEAK PlasmaBlade）與傳統電外科在減重術后腹壁成形術中效果的比較分析：一項回顧性隨機臨床研究國際傷口雜志。2019年,16卷:1494-502頁。10.1111/iwj.13221

12. 帕特森·A、庫瑪麗亞·A、西塔拉曼·M、薩布貝·T、英格爾·H、巴蘇·S：在實驗性神經調控植入物翻修手術中，使用脈沖射頻能量設備（等離子刀）進行解剖安全高效《英國神經外科雜志》2024年第38卷第439至446頁。10.1080/02688697.2021.1885622

13. 烏格赫特達爾 I, 考薩爾 KA, 米切爾 R, 塞爾韋 R, 阿什坎 K：在神經調控植入物翻修手術中使用脈沖射頻能量設備（PEAK Plasmablade）《世界神經外科》2018年第112卷第31-36頁10.1016/j.wneu.2018.01.007

14. 巴爾莫爾 W、帕特爾 H、馮 C、塔拉洛 C、小卡爾金斯 JB醫療設備產生的電磁干擾對心臟植入式電子設備的影響：綜述世界心臟病學雜志. 2022年, 第14卷: 446-453頁。10.4330/wjc.v14.i8.446

15. 夏爾馬 M，塔爾博特 D，德奧岡卡爾 M：心臟起搏器與深部腦刺激脈沖發生器間的相互作用：技術考量基底神經節。2016, 6:19-22。10.1016/j.baga.2015.11.001

16. 斯沃德洛CD、科內魯JN、岡德森B、克羅爾MW、普盧S、埃倫博根KA：導線功能障礙診斷中的阻抗《循環：心律失常與電生理學》2020年第13卷，文章編號e008092。10.1161/CIRCEP.119.008092

17. 阿洛·K、瓦爾加·C、克拉梅斯·E、普拉格·J、霍爾斯海默·J、馬諾拉·L、布拉德利·K：影響脊髓刺激經皮導線阻抗的因素《神經調控》2006年第9卷第128-135頁10.1111/j.1525-1403.2006.00050.x

18. 馬林斯CF，哈里斯S，龐德D：阻抗依賴性磁共振條件脊髓刺激裝置中高阻抗的回顧性分析《疼痛實踐》2024年第24卷第270-7頁。10.1111/papr.13301

19. 楊TY、Manninen P、Kalia SK、Venkatraghavan L：接受手術的腦深部電刺激器植入患者的麻醉注意事項：綜述與更新《加拿大麻醉學雜志》2017年第64卷第308-319頁10.1007/s12630-016-0794-8

文章來源：https://www.cureus.com/articles/426930-radiofrequency-cautery-a-safe-option-for-patients-with-indwelling-devices#!/