家醫簽約模式創新 | 四維發力，織密山區公共衛生服務防護網

社區衛生年會倒計時18天！

作者：浙江省寧波市鎮海區九龍湖鎮衛生院 周小芬

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一、背景：偏遠山鄉的“健康剛需”

寧波市鎮海區九龍湖鎮地處寧波市鎮海區西北部，三面環山，面積65.3平方公里，下轄11個行政村、4個社區，常住人口4.1萬，屬于典型的地廣人稀。山區以老年人居多，其中65歲以上老年人6415人，占比15.74%，在汶溪秦山、橫溪等偏遠山區，更是高達30.85%，39.44%，高血壓、糖尿病患者達6000余人。山區老人智能手機普及率低甚至匱乏，一天1-2班的公交班次，出行非常不利。

面對這樣的現實，家庭醫生簽約團隊懷揣“踏遍千山、走進萬戶”的決心，秉持初心、匠心、同心、暖心的四心服務理念，在“廣度、深度、高度、溫度”四維度持續發力，不斷織密山區公衛服務防護網，努力當好4萬余居民的"健康守門人”。

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二、主要實踐：四維度發力，筑牢山區健康屏障

（一）織密“最后一公里”：服務觸達有廣度

腳下沾有多少泥土，心中就沉淀多少真情。團隊成員用腳步丈量山區的每寸土地，為行動不便的老人、慢性病患者定制個性化健康方案。方言講師團的外地籍成員硬是學會了一口地道的寧波方言，努力架起溝通橋梁，讓健康宣教“聽得懂、記得住”。“張主任，我這里有個患者的報告單麻煩您幫忙看一下，是不是可以預約您的門診？”一通簡單的電話，化解王阿姨不知如何是好的茫然。一句“嚴大哥，出院后要記得做康復哦”，傳遞的是持續的關懷。通過“雙向轉診”，實現患者的上轉下接，將醫療服務從診室病床擴展至家庭與醫院的有效循環。用腳步、用語言、用心編織的公衛服務“最后一公里”，讓服務觸達有廣度。

（二）深化“全專聯合”：資源下沉顯深度

潘先生在一次普通體檢時，被發現血鉀值高危，微信上的一石激起千層浪，基層醫生立即聯系，醫共體集團急診備診，爭分奪秒，不到2個小時就化解了危機。這背后，是“基層呼叫、專家響應”全專協同機制的高效運轉，確保服務的規范和及時性。“這里有個患者胸悶心悸，剛做完心電圖，麻煩先幫我們看看，急！”這樣的求助，在遠程心電診斷中心已是常態。政策資金的支持，為村衛生室配上了數字化醫療設備，讓山區診療水平實現跨越。“現場檢驗+遠程出報告”的閉環服務，有效破解村衛生室的"資源瓶頸"。云醫院實時會診，在線調整診療方案，真正實現“小病不出村、大病有聯動”。釘釘工作群、專科醫生電話聯線……醫共體的聯動，給了村衛生室全科醫生十足的“底氣”，讓資源下沉顯深度。

（三）情暖“特殊群體”：服務為民有溫度

“一個都不能少”是團隊對山區居民的鄭重承諾。面對失能老人、殘障人士等特殊群體，主動延伸服務半徑，把專業照護送進家門，建立家庭病床，提供輸液、導尿、送藥等"指尖上的服務"；測量血壓血糖，用"嘮家常"的方式開展醫養服務，溝通中化解老人對疾病的恐懼。正如汶溪村衛生室的團隊長所說：“路雖遠，行則將至；事雖小，做則必成——只要老人們需要，我們的腳步就不會停。”這句樸實的話，溫暖了多少居民的心，這觸抵心底的暖情，讓服務為民更有溫度。

（四）凝聚“團隊合力”：協作攻堅攀高度

“分工不分家”是團隊的默契。團隊長統籌協調，全科醫生主導診療，社區護士跟進管理。傳統服務模式與5G醫養、互聯網護+等新技術融合創新。熟悉山路串聯起的"面對面"隨訪，用智能設備打破"就醫距離"，以"1+1>2"的協作效能，真正實現了“腳走山路、數據跑路”，線上與線下協同發力，使基本公共衛生服務在基層落到實處、發揮實效。

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三、成效：實干換口碑，服務暖民心

（一）健康指標“亮眼”：從“病有所醫”到“健康有保”

服務全覆蓋，居民健康檔案建檔率增長，慢性病規范管理率的逐年提升，居民滿意度的變化，這些“亮眼”的健康指標，讓社區居民感受，從“病有所醫”到“健康有保”的轉變。

（二）群眾口碑“升溫”：從“信任”到“依賴”

春風化雨，潤物無聲。近百面錦旗掛滿了衛生室的墻，從“妙手仁心”到“情系百姓”，從“山路行醫暖人心”到“公衛服務零距離”，每面錦旗背后都是一個服務故事。“有健康問題找家醫團隊”成為山區居民的共識。而墻上那面“健康守門人，百姓貼心人”的錦旗，早已成為團隊成員胸前無形的勛章，與白大褂上鮮紅的黨徽互相輝映著，見證著家醫團隊的初心。

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四、啟示：以初心赴使命，以行動踐擔當

百面錦旗，是山區居民用最樸素的方式書寫的“感謝信”。家醫團隊的實踐印證：基層公共衛生服務的"生命力"，在于堅守"人民健康至上"，在于敢"啃硬骨頭"的銳氣，在于用腳步丈量民情的“廣度”，用技術下沉資源的“深度”，用協作凝聚力量的“高度”，更在于用真心換真情的“溫度”。

展望未來，家醫團隊將以錦旗為鏡，以民心為尺，讓山區健康守護網越織越密，讓“健康守門人”的初心在九龍湖畔永遠閃亮，為健康中國建設，貢獻堅實的"基層力量”。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲