醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)r(jià)格封頂如何理解？

有患者咨詢(xún)：如果需要做5個(gè)部位的CT檢查，能不能開(kāi)2張單子、分2天做。詢(xún)問(wèn)為何需要分開(kāi)，答曰：醫(yī)保規(guī)定CT項(xiàng)目一次封頂按3個(gè)部位收費(fèi)，5個(gè)部位就應(yīng)該分兩天做。

答案當(dāng)然是不能。這件事充分說(shuō)明有的醫(yī)院或者醫(yī)生可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)存在不少誤區(qū)，有時(shí)間還是想好好說(shuō)道說(shuō)道。今天就先講價(jià)格封頂這個(gè)事。

所謂的價(jià)格封頂，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)治療項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)費(fèi)時(shí)，在按照計(jì)價(jià)單位相乘計(jì)算的基礎(chǔ)上，應(yīng)執(zhí)行整個(gè)項(xiàng)目單次治療的最高標(biāo)準(zhǔn)，高于最高標(biāo)準(zhǔn)的不再計(jì)費(fèi)。以CT檢查為例，計(jì)價(jià)單位為“部位”，假設(shè)每個(gè)部位是230元，那么一位患者做3個(gè)部位以?xún)?nèi)的據(jù)實(shí)計(jì)費(fèi)，3個(gè)部位以上的按照3個(gè)部位的價(jià)格即690元計(jì)費(fèi)。這里實(shí)際上封頂?shù)氖莾r(jià)格，而不是封頂“部位”，只是政策延續(xù)傳統(tǒng)的提法、便于以后的價(jià)格調(diào)整，因此表述為封頂多少個(gè)“部位”。

先解釋一下為什么設(shè)定計(jì)價(jià)單位為“部位”。舉個(gè)很簡(jiǎn)單的例子，如果一位患者兩只手都摔傷了、都需要做CT檢查，那么事實(shí)上就是2次掃描、2個(gè)片子，收取2個(gè)部位應(yīng)該是合理的。按照部位來(lái)計(jì)費(fèi)，就是促進(jìn)計(jì)費(fèi)更加精準(zhǔn)，讓大多數(shù)只需要做1個(gè)部位檢查的就付1個(gè)部位的錢(qián)，做了多個(gè)部位的就付多個(gè)部位的錢(qián)。

那么又為什么要封頂呢？有的醫(yī)院可能會(huì)認(rèn)為：我明明做了5個(gè)部位，為什么只讓我收690元。乍一聽(tīng)很有理，但實(shí)際上，CT檢查的主要成本為機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)以及相應(yīng)的人員付出，說(shuō)的直白一點(diǎn)，應(yīng)該真正的價(jià)值是一臺(tái)機(jī)器、一個(gè)機(jī)房一天會(huì)收到多少錢(qián)，應(yīng)該是這個(gè)整體的收費(fèi)體現(xiàn)成本和人力付出。單個(gè)人員的多個(gè)部位檢查，減少了患者進(jìn)出機(jī)房、進(jìn)行定位等一系列的時(shí)間成本，同一個(gè)人的多個(gè)部位也將連續(xù)性進(jìn)行閱片，從而節(jié)省人力成本，還可能節(jié)省造影劑的相關(guān)成本。意即，確需做多個(gè)部位檢查的患者，其消耗的成本與多個(gè)做一個(gè)部位的患者相比是大幅下降的，機(jī)器及人員的效率是大幅提升的，那么單位時(shí)間內(nèi)做多個(gè)部位的患者收費(fèi)不應(yīng)該簡(jiǎn)單相乘，而應(yīng)該有所降低，規(guī)定按照三個(gè)部位的價(jià)格比如上述的690元封頂是整體價(jià)值的一個(gè)平移，也是經(jīng)過(guò)評(píng)估論證、數(shù)據(jù)分析后做出的規(guī)定。

與此同時(shí)，做出一些檢查項(xiàng)目的封頂，也是防止個(gè)別醫(yī)生過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益過(guò)度檢查的必要規(guī)制。價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范中對(duì)于部位有明確的規(guī)定，絕大多數(shù)患者在正常診療情況下都是3個(gè)部位即已能夠滿(mǎn)足診療需要。但如果極個(gè)別的醫(yī)生有過(guò)度診療的沖動(dòng)，也可能患者說(shuō)哪里不舒服、就不加判斷地對(duì)哪個(gè)部位做檢查，這樣就會(huì)無(wú)端放大檢查需求，造成過(guò)度現(xiàn)象。進(jìn)行封頂限制，也是期盼醫(yī)生能夠結(jié)合自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，合理地開(kāi)具檢查，而不是簡(jiǎn)單出于防御性地使用排除法，減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上，政策規(guī)定的價(jià)格封頂?shù)那疤峄A(chǔ)是臨床診療實(shí)際和成本價(jià)值關(guān)系，封的是收費(fèi)限額，而不是臨床限制；封住的是過(guò)度檢查，而不是合理檢查。一切政策的核心指向，都是期盼臨床合理診療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)者仁心，對(duì)患者開(kāi)具合理的、適當(dāng)?shù)臋z查，并按照相關(guān)政策進(jìn)行合理收費(fèi)。這個(gè)限額的科學(xué)性已經(jīng)論述，歪曲政策、刻意變通地把應(yīng)該一次做完的檢查分解為幾次來(lái)做，既是欺詐騙保的違規(guī)行為，也是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正的具體表現(xiàn)。

當(dāng)然，還需要說(shuō)明的是，這樣的收費(fèi)封頂也并不限制客觀的診療需求，這個(gè)封頂說(shuō)的是單次檢查的封頂。確實(shí)是病情發(fā)展、診斷需要，該怎么開(kāi)具檢查就應(yīng)該怎么開(kāi)具。打個(gè)比方，一位車(chē)禍患者，進(jìn)院時(shí)因手臂疑似摔斷、其他部位暫無(wú)反映做了一次檢查，但下午反映頭疼疑似腦震蕩確需再做一次腦部檢查，這是客觀的需要、這是合理的診療，這是無(wú)論誰(shuí)來(lái)檢查都說(shuō)得清楚的。有客觀情況、能說(shuō)的清楚的合理診療，該怎么收費(fèi)就怎么收費(fèi)，只要跟患者做好溝通解釋即可。一切以臨床合理診療為原則，應(yīng)該是醫(yī)療、醫(yī)保的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

作者 | 李躍芳 湖南省醫(yī)保局價(jià)格招采處

來(lái)源 | 醫(yī)路前行 藥你共享

編輯 | 張偉納 吳晗瀟

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