如何理解分級(jí)診療、醫(yī)療資源優(yōu)化配置與醫(yī)保支付方式改革？

推動(dòng)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)。近年來，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療各個(gè)相關(guān)部門出臺(tái)了大量措施，但從現(xiàn)實(shí)狀況來看效果不佳，基層薄弱、患者過度涌入大醫(yī)院的狀況并未得以扭轉(zhuǎn)。究其原因，這些措施大多放到了約束患者就醫(yī)流向、約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為上，并沒有觸及分級(jí)診療背后的醫(yī)療資源的配置格局上。有什么樣的醫(yī)療資源配置格局，就有什么樣的就醫(yī)格局，也就有什么樣的“分級(jí)診療”的格局。不改變背后的醫(yī)療資源配置格局，也就難以真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

要了解當(dāng)前我國醫(yī)療資源配置的特征，首先需要了解現(xiàn)代以來醫(yī)療資源的組織方式。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的主要的資源組織方式是醫(yī)院，現(xiàn)代化的醫(yī)院構(gòu)成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要組織特征。而在醫(yī)院的資源管理中，是以住院服務(wù)為核心組建起來的。醫(yī)院的資源主要圍繞住院服務(wù)進(jìn)行組織。醫(yī)院提供的門診服務(wù)（Outpatient）也主要是為住院提供前置或后置服務(wù)，其本身并不是一個(gè)獨(dú)立的部門。這是傳統(tǒng)的國際上主流的醫(yī)院組織模式。當(dāng)然，隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步以及藥物、器械的創(chuàng)新，門診也能提供日間手術(shù)等獨(dú)立于住院的服務(wù)。但住院服務(wù)依然是醫(yī)院資源組織的核心。

我國醫(yī)療資源配置的中心也是醫(yī)院；但是在醫(yī)院的資源組織模式中，與國際上不同的是我國醫(yī)院門診服務(wù)的復(fù)雜性。在我國醫(yī)院門診服務(wù)中，除了為住院提供前置或后置服務(wù)的門診服務(wù)外，還承擔(dān)了大量全科診療服務(wù)，包括一些常見病多發(fā)病的診療以及慢性病管理等。這些全科醫(yī)療服務(wù)并不與住院服務(wù)發(fā)生關(guān)系，也不同于門診的日間手術(shù)。近年來，我國醫(yī)院門診量的大量增加主要來自這一部分，即本應(yīng)在社區(qū)全科完成的診療服務(wù)被轉(zhuǎn)移到醫(yī)院門診。而之所以大量社區(qū)全科患者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院門診，其背后是我國醫(yī)療資源配置的第一個(gè)問題，即過度的“醫(yī)院化”，不論是硬件設(shè)施資源還是政策資源，都向醫(yī)院集中和傾斜。

另一方面，醫(yī)院的大量專科門診服務(wù)又進(jìn)一步轉(zhuǎn)為了住院。一些本可以在門診完成的診療項(xiàng)目，被納入到住院服務(wù)中。這又進(jìn)一步推動(dòng)了我國住院率的飆升。在過去十幾年中，我國居民住院率從不到10%一路飆升至20%以上。這個(gè)住院率趨勢與國際上住院率下降的趨勢正好相反。這是我國醫(yī)療資源配置的第二個(gè)問題，即過度“住院化”，大量資源被轉(zhuǎn)移到以床位為中心的住院服務(wù)上。

過度“醫(yī)院化”和過度“住院化”反映的是醫(yī)療資源配置格局的扭曲以及激勵(lì)機(jī)制的扭曲。我國大量醫(yī)療資源配置到了醫(yī)院特別是住院服務(wù)上。在過去幾年，這個(gè)趨勢尤為明顯，各地紛紛大干快上建設(shè)大規(guī)模的醫(yī)院，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，人均住院床位數(shù)不斷飆升。各地紛紛涌現(xiàn)出五千張床位以上乃至1萬張床位以上的大型醫(yī)院。2015年我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為701.52萬張，到2024年上漲到1029.84張，每千人口床位數(shù)從2015年的5張?jiān)鲩L到2024年的7.3張。這個(gè)數(shù)字已經(jīng)超過OECD國家的平均住院床位數(shù)水平。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，“供給誘導(dǎo)需求”的規(guī)律是發(fā)生作用的。這就導(dǎo)致“有多少床位就有多少住院患者”，“創(chuàng)造住院”的過程不斷發(fā)生。不僅在“硬件資源”上向醫(yī)院和住院傾斜，而且在其他各類政策資源上，也是“向上傾斜”的趨勢。比如我國醫(yī)生的職稱體系，更傾向于在醫(yī)院工作的醫(yī)生。在社區(qū)工作從事全科服務(wù)的醫(yī)生不僅職稱難以晉升，而且在職業(yè)發(fā)展通道上也面臨瓶頸。在醫(yī)生進(jìn)修、培訓(xùn)、獲得各類科研項(xiàng)目資源等機(jī)制上，也以醫(yī)院為主，以能夠提供住院服務(wù)特別是能夠做大手術(shù)的醫(yī)生為主。

床位數(shù)的增加當(dāng)然意味著我國住院服務(wù)的可及性在不斷提高。但在這背后是大量資源的無效使用。無論是從供給側(cè)診療技術(shù)、診療模式的變化趨勢，還是從需求側(cè)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求結(jié)構(gòu)的變動(dòng)趨勢看，住院服務(wù)占比都在下降，門診服務(wù)、社區(qū)全科服務(wù)的重要性都在上升。從供給側(cè)看，現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展以及藥物和器械的創(chuàng)新，比如微創(chuàng)手術(shù)、靶向藥物等，都使得大量原來需要住院的病例可以在門診乃至在社區(qū)完成；從需求側(cè)看，隨著人口老齡化以及疾病譜的變化，慢性疾病成為主要的疾病類型，對(duì)社區(qū)全科的需求在快速增長。住院轉(zhuǎn)門診、醫(yī)院服務(wù)轉(zhuǎn)為社區(qū)全科服務(wù)這個(gè)趨勢也是當(dāng)前國際上診療模式變化的主要方向。這也是國際衛(wèi)生組織（WHO）在內(nèi)的國際組織的基本共識(shí)。

醫(yī)療資源過度配置到大醫(yī)院、配置到住院床位上可以說是當(dāng)前我國醫(yī)療資源配置扭曲的最主要的問題，也是導(dǎo)致分級(jí)診療難以有實(shí)質(zhì)性推動(dòng)的根源。怎么來解決這個(gè)問題？黨的二十大、二十屆三中全會(huì)和四中全會(huì)提出的方針是一以貫之的，即實(shí)現(xiàn)資源的下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，并提出了醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程的戰(zhàn)略。

從醫(yī)保的角度，在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的政策框架下，要充分發(fā)揮支付方式對(duì)資源配置的引導(dǎo)作用，通過支付方式的改革和優(yōu)化來優(yōu)化推動(dòng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。醫(yī)保的支付不僅是財(cái)務(wù)上的支付，而且還是一個(gè)“杠桿”，通過戰(zhàn)略購買來撬動(dòng)和引導(dǎo)資源的配置。這是現(xiàn)代醫(yī)保的重要功能之一。

在住院服務(wù)的支付上，要進(jìn)一步通過DRG/DIP病種付費(fèi)的設(shè)計(jì)來控制和約束非必要住院。在DRG/DIP病種的支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算上，通過嚴(yán)格控制住院費(fèi)用來調(diào)節(jié)支付標(biāo)準(zhǔn)，并通過支付標(biāo)準(zhǔn)約束醫(yī)院的非必要住院。

實(shí)際上，對(duì)于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在給定的DRG/DIP病組支付標(biāo)準(zhǔn)下，一個(gè)可能出現(xiàn)的趨勢是將一些本可以在門診完成、但為了高收費(fèi)而轉(zhuǎn)移到住院的一些服務(wù)，重新轉(zhuǎn)移到門診完成。這些服務(wù)從技術(shù)的角度而言，本可以在門診完成，但在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)下，被轉(zhuǎn)移到收費(fèi)更高的住院服務(wù)中。在DRG/DIP的分組過程中，由于按照歷史數(shù)據(jù)分組，這些服務(wù)又被包含到DRG/DIP病組中。但是，隨著DRG/DIP的推進(jìn)，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)這些服務(wù)完全可以在門診完成，從而降低住院服務(wù)的實(shí)際消耗。從實(shí)際的醫(yī)療資源消耗看，這無疑是優(yōu)化了資源的配置。但對(duì)醫(yī)保的支付而言，則成為需要新注意的管理問題。

在這種情況下，對(duì)于醫(yī)保而言，一是要根據(jù)新的數(shù)據(jù)不斷優(yōu)化DRG/DIP的分組，將已經(jīng)轉(zhuǎn)移到門診的一些項(xiàng)目排除在DRG/DIP診療路徑之外；二是對(duì)于可以在門診獨(dú)立完成的一些病例，比如日間手術(shù)等，盡快建立門診的按病種付費(fèi)機(jī)制；三是對(duì)于那些作為住院服務(wù)前置或后置服務(wù)的項(xiàng)目，要逐步建立門診服務(wù)按總額預(yù)算（General budget for outpatient）的機(jī)制。而在社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)中，要盡快建立按人頭付費(fèi)的支付機(jī)制。通過按人頭付費(fèi)，提高對(duì)社區(qū)全科的支付占比，切實(shí)引導(dǎo)資源下沉。通過上述機(jī)制，引導(dǎo)資源從住院流向門診、從醫(yī)院門診轉(zhuǎn)向社區(qū)全科。

在優(yōu)化資源配置上，除了支付機(jī)制外，還要與當(dāng)前正在進(jìn)行的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃結(jié)合起來。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源規(guī)劃中，要體現(xiàn)向基層社區(qū)傾斜的方針，一方面嚴(yán)格控制醫(yī)院床位數(shù)的過度擴(kuò)張，另一方面則通過將更多定點(diǎn)資源配置到社區(qū)全科來引導(dǎo)資源下沉。

作者 | 王震 中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員、中國社會(huì)科學(xué)院大學(xué)教授

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 何作為

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