心衰患者血鉀正常也要補鉀？要維持到多少？

心衰合并低鉀

對于心衰患者，不僅要關注高鉀血癥，而且臨床上也要注意低鉀這一普遍問題，特別是對于使用利尿劑的患者。有研究顯示，使用利尿劑的慢性心衰患者有42%發生低鉀血癥，同時有52%存在胞內鉀缺乏。也有研究顯示，使用ACEI/ARB的心衰患者中有16.2%低鉀血癥，ACEI/ARB聯用MRAs的患者中有6.5%發生低鉀血癥。

低鉀血癥對心臟的主要影響為心律失常，隨低鉀血癥程度不同，可表現為竇性心動過速、房性期前收縮及室性期前收縮、室上性或室性心動過速及室顫。

心電圖特征：一般最早表現為ST段壓低、T波壓低、增寬、倒置并出現U波、QT間期延長，隨著血鉀進一步下降，出現P波幅度增高，QRS波增寬。

發病機制

①攝取不足。

②吸收不足：心衰患者常存在消化道淤血，鉀的吸收率降低。

③丟失過多：心衰患者血醛固酮水平增高、泮利尿劑的使用、堿中毒、嘔吐等均會增加腎臟排鉀，以及細胞內鉀的丟失；鎂缺乏也會導致腎臟鉀的丟失。

低鉀血癥的分類

隱性缺鉀：在沒有明顯細胞內失鉀的誘因時，若血鉀≥3.5 mmol/L，一般缺鉀不會超過總體鉀的10%，但即使缺鉀，血鉀也可能正常，為隱性缺鉀，需要警惕。

正常低值血鉀：3.5~4.0mmol/L。

治療原則

①理想血鉀為4.0~5.0mmol/L。有研究顯示，慢性心衰患者血鉀水平與90天死亡率的關系呈U型曲線。心衰患者的理想血鉀水平為4.0~5.0mmol/L, 血鉀4.2mmol/L時心衰患者的心律失常、死亡等心血管事件發生率最低。故處于正常低值血鉀，也應補鉀。

②補鎂。要補鉀，先補鎂。鎂缺乏會導致腎臟鉀丟失，補鎂可減少鉀的丟失，并可加速細胞內轉鉀。

補鉀方案

輕度低鉀(3.0~3.5mmol/L)：首選口服補鉀。

常用口服補鉀藥物:①氯化鉀口服液/氯化鉀緩釋片，用法用量:成人每次0.5~1.0g，2~4次/d，用藥提示:氯化鉀口服液太難喝，有明顯的胃腸道刺激反應，可與橙汁等同服；氯化鉀緩釋片應整片吞服，不可嚼碎。通常一次口服氯化鉀3.0~4.5g，可使血鉀上升1.0~1.5mmol/L。②枸櫞酸顆粒:用法用量:1~2包，3 次/d，用藥提示:口服可有異味感及胃腸道刺激癥狀。③門冬氨酸鉀鎂片: 用法用量:2~3片，3次/d，用藥提示:臨床上門冬氨酸鉀鎂用于治療各類早搏和陣發性心律失常。

中重度低鉀(<3.0mmol/L)：應考慮靜脈補鉀(氯化鉀)；可同時補鎂(門冬氨酸鉀鎂)。一般靜脈補鉀濃度為20~40mmol/L，相當于1.5~3.0g/L。 心衰患者可考慮靜脈泵入，密切監測血鉀水平，建議血鉀補至>4.0mmol/L。

正常低值血鉀(3.5~4.0mmol/L)：起始或維持補鉀并持續隨訪血鉀水平。首選口服補鉀藥物:門冬氨酸鉀鎂、氯化鉀、枸櫞酸鉀。

參考文獻：中國心力衰竭患者離子管理專家共識