心血管藥學專欄 | 金鵬飛教授：藥師在血脂異常患者依從性管理中的價值與實踐路徑

編者按

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國居民首要死因，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）管理是防治關鍵。當前我國ASCVD患者LDL-C達標率仍不理想。隨著2023年中國血脂管理指南進一步嚴格推薦LDL-C目標值（如超高危患者需<1.4 mmol/L且較基線降幅＞50%），臨床降脂治療面臨更大挑戰。他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。中等強度他汀類藥物是降脂達標的起始治療[1]。但對于他汀單藥治療未達標的患者，聯合降脂治療（LLT）成為重要策略。在此背景下，臨床藥師的專業價值日益凸顯——從治療方案優化、藥物相互作用管理到患者用藥依從性提升，藥師在血脂全程管理中發揮著不可替代的作用。

基于此，《藥學瞭望》“心血管藥學”專欄應運而生。本專欄旨在為臨床藥師打造專屬學術平臺，聚焦心血管治療的前沿進展與實踐難點，重點探討循證證據、不同方案的藥學特性比較等關鍵議題，助力藥師掌握最新指南要點、提升心血管藥學服務水平。

本期作者為北京醫院藥學部主任金鵬飛教授，本文系統闡述了藥師在提升血脂異常患者依從性方面的專業價值與實踐路徑，為優化血脂管理提供實踐指導。

患者治療依從性問題的精準識別與評估

血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，如冠心病、缺血性卒中）的核心危險因素，而長期規范治療是控制 LDL-C 達標的關鍵。我國ASCVD患者膽固醇控制情況尚不理想，LDL-C達標率僅為6.4%[2]。患者治療依從性差是導致 LDL-C 達標率低的主要障礙之一。作為藥學服務的核心執行者，藥師在識別患者依從性障礙方面具有獨特優勢，在提升患者依從性方面發揮著不可替代的作用。通過標準化評估工具，藥師能夠系統分析導致不依從的多元因素。

患者中斷治療的原因復雜，需藥師結合臨床實踐精準識別，主要可分為心理因素和行為因素兩類：

在心理因素層面，患者普遍存在以下心態：

疾病認知不足：多數血脂異常患者無明顯癥狀，誤認為“沒感覺就是沒病”，覺得藥物“可吃可不吃”，甚至擔心“長期吃藥傷肝傷腎”，主動中斷治療。

對不良反應的過分擔心：部分患者因聽說“他汀類藥物會導致肌肉痛、肝損傷”，或曾經歷輕微不良反應（如乏力），因過度焦慮而自行停藥。

治療信心不足：若初期用藥后 LDL-C 下降不明顯，或需反復調整方案，患者可能覺得“治療無效”，放棄堅持。

需要強調的是，藥師應格外關注患者高估不良反應的危害。對于降膽固醇藥物不良反應的過度擔憂產生不必要的停藥，進而導致ASCVD 風險增加[3]。臨床研究表明，近一半的患者在長期治療中會停用他汀類藥物，其中對于安全性的擔憂是重要原因之一[4]。

他汀類藥物不耐受是指他汀類藥物應用后出現與他汀類藥物相關的臨床不良反應和（或）實驗室檢測指標異常，需同時滿足以下4 個條件才可稱為他汀不耐受：

（1）臨床表現：主觀癥狀和（或）客觀血液檢查不正常；（2）不能耐受≥ 2 種他汀類藥物，其中一種他汀類藥物的使用劑量為最小劑量；（3）存在因果關系；（4）排除其他原因[1]。

實際上，他汀不耐受的發生率較低，最近一項基于 400 萬例心血管疾病一、二級預防患者數據的meta分析顯示，他汀類藥物不耐受的真實發生率僅小于10%[5]，表明患者對于降膽固醇藥物不良反應的過度擔憂已經成為當前亟待解決的臨床問題。

在行為因素層面，多藥聯用的患者中，復雜的給藥方案和外部支持缺失是常見障礙。具體包括：

給藥方案復雜：如每日需服藥 2-3 次、與其他慢性病藥物聯用導致“服藥混亂”，患者易因 “記不住”“嫌麻煩” 而漏服。

外部支持缺失：獨居老人、記憶力減退或文化程度較低的患者，可能因無人提醒、看不懂說明書而無法堅持。

經濟負擔：部分新型降脂藥費用較高，長期用藥給低收入患者帶來壓力，被迫中斷。

藥師助力，提升血脂管理依從性

對于依從性差的患者，藥師應充分考察患者的用藥行為，分析潛在的原因，制定個體化方案，包括加強患者教育、簡化用藥方案、實施用藥提醒（設置鬧鐘提醒、加強隨訪等）、降低經濟負擔（結合經濟性評估進行適當藥品轉換等），可顯著降低執行難度。

藥學門診實踐表明，針對性干預可顯著改善患者依從性，核心措施包括：

心理層面：

1.幫助患者提高血脂管理意識：用“患者能懂的語言”傳遞核心信息。

(1)避免專業術語，改用生活化比喻：“LDL-C 就像血管里的‘垃圾’，他汀類藥物是‘清潔工’，停藥后‘垃圾’會重新堆積”；

(2)借助可視化工具：在診室布置血脂異常進展的漫畫、LDL-C 達標前后的血管對比圖；通過自制科普短視頻或直播，讓患者直觀理解 “為什么要吃藥且不必過分擔心副作用”；

(3)針對不同人群設計教育內容：對年輕人強調“預防 30 年后的心臟病”，對老年人強調“減少心梗、中風等風險，能幫子女減負”等。

2. 減少患者不良反應的過分擔心，實施主動化不良反應管理：

提前干預，避免因不適停藥。如對服用他汀類藥物的患者，用藥前告知“可能出現肌肉乏力，若癥狀輕微可繼續觀察，每周記錄一次；若加重及時聯系藥師”，并提供“肌痛自評表”（如“能否爬樓梯？能否提重物？”）；對出現肝酶輕度升高的患者，解釋“多數是暫時性的，調整劑量后可恢復”，并制定“每周復查計劃”，用數據消除“傷肝”恐懼。

行為層面：

1.優化降脂治療方案，建立患者達標信心：

《中國血脂管理指南（2023 年）》推薦LDL-C不達標患者起始使用中等強度他汀類藥物。然而中等強度他汀類藥物預計的LDL-C 平均降幅為25%-50%，無法達到指南推薦的>50% 的降幅[1]。因此，國內外血脂管理指南均認可降脂藥物聯合應用是血脂異常治療策略的基本趨勢，主要目的是提高血脂達標率，進一步降低ASCVD 風險，減少降脂藥物的不良反應發生率。

目前可選擇的主要聯合應用方案有他汀類藥物＋膽固醇吸收抑制劑單藥，他汀類藥物＋前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶抑制劑（PCSK9i），他汀類藥物＋膽固醇吸收抑制劑＋PCSK9i等。

2.簡化用藥方案：降低執行難度是基礎。

1）優先選擇一日一次的藥物；

2）對需要服用多種藥物的患者，整理 “用藥時間表”，并搭配分藥盒輔助記憶，減少漏服。

需要提醒的是，由于人體膽固醇合成具有晝夜節律性，午夜至清晨合成最旺盛。因此對于半衰期較短的他汀，在臨睡前服用降脂效果更佳，如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀半衰期較長，一天任意固定時間服藥均可[6]。

3）對需聯合降脂方案的患者可考慮使用固定復方制劑。目前國內降脂固定復方制劑有他汀類藥物/ 膽固醇吸收抑制劑。他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑在降膽固醇機制方面具有協同互補作用。真實世界研究顯示，相較于他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑自由聯合，既往接受過他汀類藥物治療的極高危患者經他汀類藥物/ 膽固醇吸收抑制劑固定復方制劑治療LDL-C水平降幅更大，LDL-C 達標率更高[7]。

3.定期隨訪監測：

建立“持續互動”機制，有條件的醫療機構，藥師可利用藥學門診復診或者電話、微信等手段，定期了解患者用藥情況（是否漏服、有無不適），同步監測 LDL-C、肝腎功能等指標，及時反饋“治療效果”（如“您的 LDL-C 從 4.5mmol/L 降到 2.5mmol/L 了，堅持用藥很有效”），增強患者信心；對漏服患者，不指責、多共情（如“知道您工作忙，咱們一起想個提醒辦法”），避免患者因愧疚而回避治療。

4.個性化用藥指導：

貼合患者生活場景。用藥指導應盡量使用通俗的語言，注意把握描述藥品不良反應的嚴謹性，避免引起患者不必要的恐慌[8]。例如：對上班族，推薦“晨起刷牙后服藥”（利用固定日常行為關聯記憶）；對部分農村老年患者，可用方言講解“藥不能停”的原因，并用“畫圖 + 口頭重復”替代復雜說明書；對擔心藥物副作用的患者，提前告知“輕微肌肉酸痛是常見反應，定期查肌酸激酶即可，無需停藥”，消除顧慮。藥師應整理所有服用藥物的指導單并發放給患者。

5.數字化工具賦能：用技術降低堅持難度。

(1)對于手機使用熟練的患者，可推薦用藥提醒相關的APP，設置個性化鬧鐘，如結合患者作息的 “21:00 服藥提醒”等；

(2)有條件的情況下，采用醫院開發或定制的用藥小程序，患者可上傳用藥記錄、查詢檢查結果，藥師實時回復疑問。目前這項工作福建省、廣東省的部分藥師同道已開展了有益的探索，并取得了良好的效果。

(3)對高風險患者（如反復漏服者），推薦使用“智能藥盒”（開蓋自動提醒家屬，或向藥師發送漏服預警），實現“遠程監督”。

總結

ASCVD是我國居民首要死因，LDL-C管理是防治ASCVD的重要手段，而患者用藥依從性差是導致治療效果不佳的主要原因。ASCVD患者眾多，血脂異常患者的治療依從性管理是一項“心理－行為－技術”結合的系統工程。隨著精準藥學服務的深入發展，藥師必將在提升治療依從性、改善患者預后方面發揮更加關鍵的作用。

ASCVD患者管理非常需要藥師的參與，通過“找原因、簡方案、強互動、用工具”，幫助患者從“被動服藥”轉變為“主動管理”，最終實現 LDL-C 長期達標，降低心血管疾病風險。

專家簡介

金鵬飛，主任藥師，教授，博士生導師，北京醫院藥學部主任。

國家藥典委員會委員、國家衛生健康委醫院管理所藥學信息專家委員會常務副主任委員、中國醫藥教育協會老年藥學專委會主任委員、中國老年保健醫學研究會藥事管理與藥學創新分會主任委員、中國藥學會科學傳播專委會副主任委員、中國中藥協會合理用藥專委會副主任委員、中國衛生經濟學會青年衛生經濟委員會常務委員、中國藥學會醫院藥學專委會委員。

《臨床藥物治療雜志》副主編。《中華老年醫學雜志》、《中國藥學雜志》、《藥物分析雜志》、《中國藥房》等11個核心期刊常務編委或編委。

第一作者/通訊作者核心期刊發表論文200多篇（SCI論文30多篇）；主持國家自然科學基金、北京市自然科學基金、首都衛生發展基金重點攻關等課題12項。

參考文獻：（可上下滑動查看）

1.中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會.中國血脂管理指南（2023年）中華心血管病雜志, 2023,51(3)?: 221-255.?4

2.Bi L， Yi JY， Wu CQ， et al. Atherosclerotic cardiovascular disease risk and lipid-lowering therapy requirement in China［J］.Front Cardiovasc Med，2022，9：839571.

3.Gomez Sandoval YH， Braganza MV， Daskalopoulou SS. Statin discontinuation in high-risk patients： a systematic review of the evidence［J］. Curr Pharm Des，2011，17（33）：3669-3689.

4.Grundy SM， Vega GL. Statin intolerance and noncompliance： an empiric approach［J］. Am J Med，2022，135（3）：318-323.

5.Byty?i I， Penson PE， Mikhailidis DP， et al. Prevalence of statin intolerance： a meta-analysis［J］. Eur Heart J，2022，43 （34）：3213-3223.

6.林陽.動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識[J].臨床藥物治療雜志,2023,21(02):7-16.

7.Katzmann JL, Sorio-Vilela F, et al. Non-statin lipidlowering therapy over time in very-high-risk patients: effectiveness of fixed-dose statin/ezetimibe compared to separate pill combination on LDL-C[J]. Clin Res Cardiol, 2022, 111(3): 243-252.

8.《動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識》編寫組.動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識.［J］臨床藥物治療雜志2023 年 2 月第 21 卷 第 2 期.

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