一個新的集采格局正在形成

從接受、適應到深度融合，一項新政策的落地是各方努力磨合的結果

文 | 辛穎

編 | 王小

西藏自治區第二人民醫院口腔科醫生向患者介紹集采種植牙。

攝影/辛穎

2024年8月12日，西藏自治區醫保局藥品采購服務管理中心負責人格桑收到一份來自配送商的表格，幾個集采品種可能要斷貨。格桑認真看過有哪些企業和藥品后，將表格交給經辦人員，先去跟廠家一一核實具體原因。

在全區面積達120萬平方公里的西藏，藥品保供一直是個難題。格桑對處理這類“意外事件”已經駕輕就熟。有一家醫院在集采中報量采購某種藥品1萬盒，填到系統里不小心就多填了一個零，變成10萬盒，并一路上報到集采落地，醫保部門考核集采完成量時才發現異常。

由于地廣人稀、地形復雜、采購量小、配送成本高，不少企業因而卻步。曾經有一家集采中標企業已經和醫院簽訂采購合同，醫院連貨款都打到企業賬戶了，企業又突然反悔，發現量太少沒法發貨，又拖延了三個月最終退款給醫院。

在國家集采剛剛鋪開落地時，對新政的不適應、不理解、把握不準確，使醫藥圈的磕磕絆絆不時在各個角落發生。

2024年，已經是國家集采推行的第六個年頭。集采的關鍵是擠出藥品產業鏈中導致藥價虛高的水分。由此，藥企、醫院、患者和監管部門全都經歷了一段沖擊、磨合、適應的過程。“差不多到2021年，整個集采過程基本捋順了。”多位業內人士對《財經》表示，隨著各方逐漸適應了新的節奏，如今回頭再看集采，已使醫藥市場的邏輯已大有不同。

隨著省際聯盟藥品集采的擴大，一個新的集采格局正在形成。

No.1 走過政策落地磨合期

回憶起前些年，每到自治區的兩會期間案頭上就要擺上近一尺高的議案、提案，西藏自治區醫保局副局長鄭雪紅不免搖搖頭，這些來自代表和委員們的關注，主要集中在兩個老問題上，藥價高和藥品斷貨，單單是回復這些文件就要花不少時間。

“直到這幾年，隨著集采政策落實到位，范圍不斷擴大，現在兩會基本沒有再反映這方面問題的。”鄭雪紅說。

情勢得以轉變的背后，是過去六年間整個醫藥產業經歷的調整和磨合。

2018年5月國家醫保局成立，11月中央全面深化改革委員會審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，拉開了中國藥品集中帶量采購的序幕。此時市面上有近17萬個藥品批號，其中95％以上都是仿制藥。這些本應自動轉變為薄利多銷的仿制藥品，卻以80％－90％的毛利率在中國市場銷售。

為了讓藥價回歸合理，國家醫保局推出“藥品集中帶量采購”，整合所有公立醫療機構的采購量作為籌碼，讓通過“一致性評價”即質量在同一層次的藥品，站在同一個競價場上，價格較低者中標，醫院、藥企、配送企業簽訂三方合同。

此舉是要通過協議約束，讓藥企從原來拼誰能讓醫生多賣藥，轉變成比拼誰家的藥更質優價廉。

可這突如其來的一刀直接觸動整個醫藥產業的利益格局，一位深度參與政策制定的人士曾對《財經》表示，政策推行之初要遭遇多方壓力，對此早有預判。

在新政策層層落地中，各地面對著不一樣的挑戰。首先的擔憂來自臨床醫生，便宜的藥是不是一樣好用？這樣的疑慮在集采推行之初其實很普遍，難以立刻消弭。

在西藏自治區第二人民醫院，因為集采后頭孢類抗生素輸液全部換成國產藥，醫生們一時擔心這些便宜的仿制藥質量不夠好，一旦藥物過敏后果嚴重，就在患者輸液前增加了皮試過敏檢測。這個特殊程序持續了一年多，一直沒有出現不良反應，臨床醫生們才慢慢地放下心來。

醫務人員是帶動患者轉變的關鍵。一些拿著藥盒到醫院里來開藥的老人，突然發現原來的藥買不到了，一時不能理解。為此，西藏自治區第二人民醫院藥劑科專門抽調人手，在發藥窗口給患者講解新政帶來的益處。

企業也在逐步適應中。多位業內人士表示，到2021年第四批集采的時候，企業摸清楚了什么樣的報價策略是合理的，很少再有冒進的降價，后續的供應更加穩定。

而此時，醫院對報量的流程也更加熟稔，患者對集采藥接受程度也變高了，整個體系的運轉基本捋順下來。

在西藏醫保局，工作人員已經能夠預判一些集采產品落地中的常見錯誤，有些在過程中就能幫醫院、藥企提前篩出問題。并且，為了減輕各方負擔，西藏實施了集采基金預付機制。

拉薩市醫療保障局黨組書記、副局長賀劍對《財經》介紹，醫保先向藥企支付集采藥品貨款，再分批次讓醫院將貨款返還至醫保基金。這樣既減輕了藥企的墊資壓力，也不會給醫院增加負擔。

經過各方協調努力，截至2024年國家已成功組織九批藥品集采、四批高值醫用耗材集采，連同地方聯盟采購，累計為患者減負超5000億元。

No.2 保供的戰場還在繼續

在西藏，每平方公里平均只有三個人，夏季也不乏大雪封路的場景。這讓按時配送藥品，成為一個難題。藥品斷貨在藏區各家大大小小的醫院時有發生。

“在西藏，不僅要關注價格，更要確保供應。”西藏自治區醫保局醫藥價格和招標采購處副處長格桑平措說。

西藏堆龍德慶區人民醫院是一家二級醫院，此前經常遇到藥品一時供應不上，只能把患者轉到藥品儲備更充足的上級醫院去。可即便在三級醫院西藏自治區第二人民醫院，用于治療動脈瘤的彈簧圈也時不時斷貨。“我們有時得去拉薩市人民醫院借，也去西藏自治區人民醫院借過，就看哪家醫院剛好有。”該院工作人員對《財經》介紹。

直到2022年，吉林省牽頭組織21省（區、市）聯盟彈簧圈集采，西藏參與其中，自此彈簧圈的供貨變得及時，醫院之間不用再拆借了。多家醫院負責人提及，集采推行后，藥品、耗材供應更加及時、穩定。

保供的提升，與西藏醫保局結合地區特點開展藥品配送企業信用評價體系不無關系。按照要求，醫療機構下單后，配送企業要在72小時內完成送達。西藏醫保局根據配送企業的完成情況給予評分，得分高的企業會得到優先推薦，實力雄厚的企業能不斷積攢優勢。

格桑平措坦言，“有時候一個偏遠縣的醫院上午下了訂單，企業從拉薩發貨開始運輸，兩天才能到達，結果下午醫院又打電話，說補充送兩盒，這確實加大了企業的難度，我們通過不斷培訓、督促和指導，引導醫療機構采購計劃更加科學、更加精準。”

幾年下來，西藏原本50多家藥品配送企業，經過淘汰、整合，已經縮減不到20家。市場越是分散，企業成本就越高，規模足夠大才能降低成本。

根據彭博（Bloomberg）數據，2015年美國前三大醫藥流通商市場份額的占比分別為37%、33%、26%；國內則是，2022年國藥集團、上海醫藥、華潤醫藥、九州通，四家龍頭企業合計市占率僅為45.5%。

“行業集中度提升，尤其對西藏這樣的流通市場來說很重要。”西藏康健藥業副總經理黃棟介紹。

黃棟深知接下來幾年，市場競爭中的持續淘汰是必然的，企業必須積極適應、做出改變。“我們認為降本增效的核心是提高配送服務質量，贏得醫院和生產廠家的信任，贏得更多訂單，同時還要控制其他費用的支出。”黃棟告訴《財經》。

西藏對配送企業的考核體系的探索，也是集采配套政策不斷隨著市場的反映、變化不斷完善的縮影。

2020年底，在國家集采推行兩年后，國家醫保局于發布《關于建立醫藥價格和招采信用評價制度的指導意見》，先從對藥企的信用評價入手。到2024年，全國多地探索綜合醫保信用評價體系，醫療機構、零售藥店等機構類主體，及醫師、藥師、醫保參保人等個人類主體逐步被納入醫保信用管理。

No.3 省際聯盟的新格局

近幾年，省際聯盟不斷擴大正成為集采主力。

目前，國家組織的藥品集采共納入374種藥品。而在西藏執行落地的12批省際聯盟組織的藥品集采，已經涉及到410種藥品，在數量上超過國家集采。

其中，高值醫用耗材集采方面，西藏已經落地執行四批國家集采、14批省際聯盟集采，高值醫用耗材達20類。已經提前完成國家醫保局“十四五”時期完成藥品500個集采和五類高值耗材集采的目標。

2024年國家醫保局發文提出，加強區域協同，將條件具備的省級聯盟采購提升為全國性聯盟采購。

一位醫藥行業人士分析，未來全國會逐步穩定形成幾個或者十幾個區域市場的省級聯盟，各自根據不同的需求和特色采購。

西藏自治區已與四川在藥械采購上探索了更為深度的綁定，和其他聯盟采購的單次合作不同，川藏合作在集采之外也全面打通藥械掛網價格。真正實現了借助四川省2000億元的市場規模，帶動西藏20億元的市場發展。

西藏自治區第二人民醫院口腔科醫生向調研組介紹種植牙集采對科室的影響。攝影/辛穎

格桑平措介紹，在川藏數據共建共享基礎上，截至目前，川藏藥械聯動目錄與采購平臺原掛網數據相比，藥品目錄由原1.3萬條新增調整至4.2萬條；醫用耗材目錄由原15.44萬條新增調整至375.9萬余條；體外診斷試劑目錄由原11.05萬條去重精簡至7.8萬條。

“即豐富了全區藥械掛網目錄品類，讓醫療機構采購藥械有了更多選擇，聯動掛網價格平均又下降達20%以上，藥械價格呈現穩定回歸的合理態勢。”格桑平措說。

然而，尚在探索中的各省級采購有些規則不同，對參與集采的醫院、藥企、配送企業這意味著不小的工作量。

一位藥品流通企業人士對《財經》分析，“有些省際集采規則確實挺復雜，尤其涉及到一些細節問題，有一次的集采文件我們半天也沒研究明白，專門派人到醫保局去學習了兩三個小時，才弄明白回來。”

上海市衛生和健康發展研究中心文章也指出，當前，省際藥品帶量采購探索“一地一策”，規則多樣、變異度大，加上各地經濟水平、疾病譜特征、制度基礎等不同，部分采購規則存在較大差異，采購周期和執行時間也有所不同，增加了政策執行難度。

西藏醫保局在考慮未來如何更好的適應省際聯盟集采，省際聯盟的格局也在繼續調整中。2024年5月20日，國家醫保局發文提出，要擴大聯盟范圍，形成全國聯盟集中采購，加強區域協同，提升聯盟采購規模和規范性，明確行業預期。