醫保卡變“購物卡”？揭秘藥店串換藥品的“兩本賬”

來源：21世紀經濟報道

記者從國家醫保局了解到，針對日前被曝光的湖南、河南等地藥店將化妝品、保健品和生活用品串換成藥品使用醫保個人賬戶進行結算的情況，國家醫保局派出檢查組前往兩省進行調查核實，進駐湖南省懷化市、衡陽市、株洲市、邵陽市所有涉事機構，以及對河南省鄭州市相關藥店進行檢查。

那么這些藥店是如何做到用醫保卡結算非醫保商品的呢？來看記者的調查↓

藥店連夜轉移賬本 刪除手機留存的追溯碼照片

這段公共視頻畫面里，湖南省懷化市老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店負責人和工作人員，正趕在檢查組進駐的前夜，將藥店里的米面糧油等物資連夜運走，并要求店員刪除手機里留存的追溯碼照片等關鍵信息。

檢查組到達現場后發現店員記賬的本子、電腦資料已不完整。但經過細致的檢查，柜臺抽屜里遺留的幾頁手寫銷售記錄提供了線索。

經查詢，這些日用品都是妝字號，不屬于醫療器械，也不能用醫保個人賬戶進行結算。記者隨即帶著相關材料和門店負責人核實，負責人表示，這只是商品促銷的記錄單。

記者：這個跟醫保有什么關系？

老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店負責人：沒有關系，就自己隨便寫一寫。

藥店負責人的回答含糊其詞。這個小賬本上記錄的到底是什么呢？通過對比公共視頻畫面，檢查組發現了一系列可疑的操作。

國家醫保局檢查組工作人員：她們的營業員，把自己手機里面的相冊打開之后，就會清晰地看見她的相冊里面，有藥品的追溯碼照片。她就把手機放在刷碼機器上面滴一下，但是周圍都是沒有顧客的，也沒有藥品。

那么店員手機里的追溯碼又是從哪兒來的呢？

檢查組注意到，在外賣訂單購買的藥品出貨，或者顧客選擇現金結算的時候，因為不涉及醫保結算，店員“只售藥不掃碼”，把這些藥品藥盒上的追溯碼拍下來留存；然后在需要的時候，店員又“不售藥只掃碼”，誘導或者配合客戶將非醫保物品違規串換成醫保藥品進行結算，進而提高銷售額。

拆分掃碼和銷售環節逃避監管

每盒藥品都有獨一無二的追溯碼。藥店特地拆分掃碼和銷售兩個環節來逃避監管，本以為天衣無縫，但是，在大數據和視頻證據面前，藥店負責人不得不承認了串換的事實。

老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店負責人：別人現金買的藥品能錄入的，就以他的追溯碼串換了一下。

國家醫保局基金監管司二處副處長 寇玲：每個使用醫保基金結算的藥品追溯碼只能在醫保系統中出現一次記錄，如果出現多條藥品追溯碼結算記錄，我們的大數據監管立即就能發現異常行為。所以，在這種監管背景下，過去明目張膽倒賣回流藥、重復結算以及空刷套刷醫保卡等行為已得到一定遏制。但一些不法機構為躲避監管，也摸索出新的招式。比如，自費購買的藥品因為沒有使用醫保基金結算，沒有上傳追溯碼，醫保系統里沒有對應的記錄，通過自費藥品追溯碼替換套用的方式完成串換。既實現進銷存的平賬，醫保系統里也僅顯示一次追溯碼記錄，手段十分隱蔽。但是我們通過大數據篩查的線索，與藥店數據進行比對，結合影像資料還是精準地發現串換的違規行為。

“羊奶粉”如何變身“注射治療”

在湖南省懷化市，記者跟隨調查組前往鶴城區迎豐正德門診部和迎豐正德益豐大藥房，發現這里的作案手法更加隱蔽。

從外觀來看，藥房和門診部各有各的入口，但是在內部，兩者之間僅隔了一塊玻璃，共用一張結算柜臺，這引起了調查組的警覺。

國家醫保局檢查組工作人員：根據這種情況，我們就制定了一些大數據篩查的規則，根據診所的消費患者的金額，跟藥店的銷售記錄里短時間、間隔很近的東西，篩查出來部分患者的結算記錄中，兩邊的金額是高度吻合的，是匹配的。

國家醫保局檢查組工作人員隨機抽取了2025年4月23日的兩張小票，一筆來自藥店，是兩罐中老年羊奶粉，共計168元；另一筆來自門診部，是推拿和穴位注射，刷醫保卡金額同樣是168元。兩者結算時間相距大約兩分鐘。

這兩張價格相同的小票有什么關聯呢？調查組調取了當時的公共視頻畫面。視頻中，一名男子先在藥店購買了兩罐羊奶粉，卻沒有支付，隨后在店員的引導下，從藥店的結算設備轉移到旁邊門診部的結算設備。

國家醫保局檢查組工作人員：診所這邊給他開具了診療的小票，他拿著診療的小票，再回到藥店這邊，拿奶粉之后直接離開了，并沒有做相應的診療治療的項目。

就這樣，店員交替使用診所和藥店的兩臺設備，賣給消費者不能刷醫保卡的兩罐羊奶粉，但不收費，然后再虛構46次腰部推拿治療，13次注射治療和4支氯化鈉注射液，“巧妙”地實施了串換手法，讓顧客用醫保卡結算了非醫保商品。

記者跟隨調查組找到了公共視頻畫面中開票的店員。

國家醫保局檢查組工作人員：為什么要把這邊的羊奶粉費用到門診部進行結算呢？

藥店店員：就是用醫保卡把羊奶粉刷出來，為了業績。

檢查組工作人員告訴記者，這個藥店的串換手法特殊，醫保結算費用不在藥店，而是來自同一法人控股的門診部，給日常基金監管和調查帶來了困難。

國家醫保局檢查組工作人員：近幾年來，國家醫保局在加強藥品追溯碼的采集應用方面下了很大的力氣，藥店也應該是意識到這個方面了，他把它放入到另外一家門診部，以診療行為、診療服務項目上傳的方式來進行串換，我們醫技的消耗和人工的一些支出，他不需要采集藥品的追溯碼。所以通過這個方式，就逃避了一些我們監管的方式，這也就是這個案件在一個新型性和難度上面的體現。

湖南、河南醫保部門擴面檢查1536家機構

記者從國家醫保局了解到，在此次針對涉事醫藥機構檢查的基礎上，國家醫保局指導湖南、河南等地針對類似問題舉一反三展開了擴面檢查。

在湖南，湖南省市醫保部門擴面檢查1352家機構。在河南鄭州，國家、省、市醫保部門共檢查定點藥店184家。后續，醫保部門將依法依規采取措施，堅決從嚴予以處置。

據了解，2025年醫保部門根據追溯碼醫保疑點線索，核查定點機構14.5萬家，處理1.2萬家。今年4月起，國家醫保局已部署在全國范圍內深入開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動，嚴厲打擊倒賣“回流藥”、串換藥品、空刷套刷醫保憑證、偽造處方等違法違規問題。

此次醫保部門檢查發現，涉事定點醫藥機構違規問題主要集中在個人賬戶領域。國家醫保局表示，醫保個人賬戶資金是職工醫保基金的重要組成部分，用于個人合規醫藥費用支出。根據國家醫保局3號令《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第四十條規定，定點零售藥店將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的，經辦機構應解除醫保協議。國家醫保局表示，希望廣大定點醫藥機構合法合規經營，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。