急性高鉀血癥如何處理？這份【5+3】處理法請(qǐng)收下（超級(jí)實(shí)用）→

導(dǎo)語(yǔ)

本文即從國(guó)內(nèi)外指南入手，介紹急性高鉀血癥的處理要點(diǎn)。

高鉀血癥是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)失調(diào)，當(dāng)人體攝取鉀過(guò)多、排泄減少或細(xì)胞內(nèi)外鉀失衡時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥，早期多表現(xiàn)為乏力、惡心、心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重的高鉀血癥會(huì)導(dǎo)致心臟驟停甚至死亡。本文即從國(guó)內(nèi)外指南入手，介紹急性高鉀血癥的處理要點(diǎn)。

01

什么是急性高鉀血癥？

急性高鉀血癥是指血清鉀在短時(shí)間內(nèi)升高，超過(guò)5.0 mmol/L，為第一次發(fā)作，也可以是慢性高鉀血癥的單次急性發(fā)作。

02

高鉀血癥如何影響心臟？

高鉀血癥主要影響心肌電生理活動(dòng)，可表現(xiàn)為心電圖改變、傳導(dǎo)異常和各種類(lèi)型心律失常。

高鉀血癥患者可能有典型的心電圖特征性改變，血鉀5.5～6.5 mmol/L時(shí)表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性高尖T波；

血鉀6.5～8.0 mmol/L時(shí)除T波高尖外，可出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)、QT間期縮短以及扁平P波伴寬大的QRS波；

血鉀>8.0 mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)P波消失、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、分支阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、QRS軸偏移、QRS波進(jìn)行性增寬、竇室傳導(dǎo)乃至室顫。

但是，上述高鉀血癥的心電圖演變和嚴(yán)重程度可能不完全與血鉀濃度平行，少數(shù)患者并無(wú)心電圖的前驅(qū)變化而直接表現(xiàn)為猝死。

03

高鉀血癥的嚴(yán)重程度分級(jí)

輕度：

血鉀>5.0～5.9 mmol/L，心電圖無(wú)高鉀血癥特征性改變；

中度：

血鉀輕度升高合并心電圖特征性改變，或血鉀6.0～6.4 mmol/L，心電圖無(wú)特征性改變；

重度：

血鉀中度升高合并心電圖特征性改變，或血鉀≥6.5 mmol/L。見(jiàn)圖1。

圖1 高鉀血癥的嚴(yán)重程度分級(jí)

04

醫(yī)院急診糾正高鉀血癥“5步法”

2023年底，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了《成人急性高鉀血癥治療的臨床實(shí)踐指南》。該指南建議所有出現(xiàn)高鉀血癥的患者接受全面的醫(yī)療和藥物治療病史和臨床檢查以確定高鉀血癥的原因。所有已知或疑似高鉀血癥的患者接受緊急臨床評(píng)估。

該建議所有血清K+≥6.0 mmol/L的住院患者進(jìn)行緊急12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和評(píng)估高鉀血癥的變化。大約66%的嚴(yán)重高鉀血癥（K+≥6.5 mmol/L）患者具有心電圖特征，部分患者的心電圖正常，應(yīng)綜合心電圖和臨床特征進(jìn)行評(píng)估。建議在醫(yī)院急診糾正高鉀血癥遵循5步法（圖2）。

圖2 治療高鉀血癥有五個(gè)關(guān)鍵步驟

05

急性高鉀血癥的處理"3板斧"

高鉀血癥急性發(fā)作通常需要給予急診處理以避免發(fā)生惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，包括以下處理策略。

1、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位

靜脈使用鈣劑可作為高鉀血癥的急診一線(xiàn)處理。

推薦10%葡萄糖酸鈣10 ml稀釋后緩慢靜脈推注，作用時(shí)間可持續(xù)約60 min；可重復(fù)給藥一次。對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，亦可選擇10%氯化鈣5~10 ml經(jīng)中心靜脈給藥。鈣劑的給藥過(guò)程需在心電監(jiān)護(hù)下完成。

2、促進(jìn)細(xì)胞外的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

胰島素+葡萄糖或者碳酸氫鈉是常用的治療方案。β2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)，一般不用于心力衰竭患者。促進(jìn)細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的治療并不能減輕機(jī)體總的鉀負(fù)荷，療效維持時(shí)間較短。

（1）胰島素+葡萄糖

對(duì)合并高鉀血癥的心力衰竭患者，通常一次性給予胰島素10 U，隨后立即給予50%葡萄糖溶液50 ml靜脈推注。當(dāng)患者血糖高于13.9 mmol/L時(shí)，可僅予胰島素治療。

一般情況下，胰島素可在20 min內(nèi)起效，有效作用時(shí)間可持續(xù)4~6 h。執(zhí)行該方案治療后6 h內(nèi)需常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血糖水平。

（2）碳酸氫鈉

通常予碳酸氫鈉150~250 ml 緩慢靜脈滴注，效果可持續(xù)約2 h。僅推薦用于液體負(fù)荷控制達(dá)標(biāo)且合并嚴(yán)重代謝性酸中毒的心力衰竭患者。

3、促進(jìn)鉀離子排出體外

主要包括排鉀利尿劑、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、新型鉀離子結(jié)合劑和血液凈化治療。

（1）排鉀利尿劑

主要包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪）。袢利尿劑的排鉀效果強(qiáng)于噻嗪類(lèi)利尿劑。

治療效果

袢利尿劑：靜脈給藥＞口服

袢利尿劑+噻嗪類(lèi)利尿劑＞單藥

使用利尿劑的前提是患者腎功能較好，無(wú)血容量不足。否則療效不佳，且可能加重病情。

（2）陽(yáng)離子交換樹(shù)脂

主要包括聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）、聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）。該類(lèi)藥主要在結(jié)腸起作用，故口服給藥后起效較慢。SPS和CPS對(duì)鉀離子選擇性差，還可吸附鈣、鎂等其他陽(yáng)離子，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

（3）新型鉀離子結(jié)合劑包括環(huán)硅酸鋯鈉（SZC）和Patiromer

（4）血液凈化治療

血液透析是清除體內(nèi)鉀離子最高效的方法。血液透析適用于血鉀持續(xù)>6 mmol/L或心電圖存在異常，且藥物治療效果差的患者，尤其適用于同時(shí)合并水負(fù)荷過(guò)重的心力衰竭患者。

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，CRRT可能是更為穩(wěn)妥的選擇。

腹膜透析：腹膜透析在急性高鉀血癥的治療中主要用于需要血液透析降鉀但血管通路建立困難的患者。

參考資料：

①《中國(guó)心力衰竭患者高鉀血癥管理專(zhuān)家共識(shí)》

②《高鉀血癥管理規(guī)范——多科室合作全流程管理模式》

③《Clinical Practice Guidelines Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults》

來(lái) 源 / 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán)

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