28省份明確：商保創新藥“進院”參照“國談藥”

2026.01.08

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作者 |第一財經 吳斯旻

今年1月1日起，首版商保創新藥目錄正式落地。在北京，與該目錄同一天落地的是“第二批DRG付費新藥新技術除外支付名單”，納入前述目錄的達妥昔單抗β注射液赫然在列。

除外支付，更通俗地來說，就是對住院病例使用創新藥的費用單獨按實結算，不占用醫保打包支付中對應病組額度。

在國家醫保局承諾對納入商保創新藥目錄內藥品執行的“三除外”政策中，“相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍”被業界普遍視為對商保創新藥目錄內藥品“進院”最為利好也是最難執行的一條。

正如前述達妥昔單抗β注射液的案例，目前，北京、上海、浙江等省份為支持新藥新技術應用而發布的地方版激勵清單中，已可見少數與商保創新藥重疊的“身影”。但針對絕大多數商保創新藥和更多醫保統籌地區，商保創新藥的住院使用，仍面臨與其他高倍率病例爭奪特例單議名額的不確定性。

同時，創新藥“進院”不僅僅要“進住院部”，也要“進門診”。多名受訪業界人士坦言，商保創新藥的門診用藥激勵還處于政策空白階段。

截至1月8日，據第一財經不完全統計，全國已有至少28個省份明確當地定點醫療機構要在2月底前召開藥事會。

但醫療機構的新年首次藥事會能為商保創新藥打開多大的“進院”口子？“三除外”政策執行效果如何？門診患者和“院外藥”患者的商保創新藥用藥需求能否被滿足？面對千頭萬緒的待解難題，一些創新藥企和商保公司仍對商保創新藥的市場放量持觀望態度。

商保創新藥“進院”細則待明確

要么納入商保產品的特藥目錄，要么暢通“進院”途徑。在業界看來，這是商保創新藥目錄落地的唯二路徑。

在“三除外”（即不納入基本醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍）的激勵政策下，無論是創新藥企還是商保參保人，均對高值自費藥以“商保創新藥”的身份“進院”抱有更大期待。

根據第一財經梳理，截至1月8日，全國已有至少28個省份發布執行2025年版國家藥品目錄和商保創新藥目錄的通知文件，這些省份均已提出“商保創新藥目錄內藥品的配備工作原則上參照醫保談判藥品執行”。

另據國家醫保局同日披露的最新商保創新藥銷售數據，1月1日至6日，全國已有超過15家醫療機構有了對商保創新醫療藥的銷售記錄。

不過，第一財經注意到，這些醫療機構大都在商保創新藥目錄發布前，已完成對相關藥品的配置。此外，根據國家醫保局披露的數據，19款商保創新藥中僅4款藥擁有銷售數據，且藥品銷售高度集中用于阿爾茨海默癥治療的多奈單抗注射液和侖卡奈單抗注射液兩款藥上。

與“國談藥”（即醫保談判藥品）相比，業界普遍認為，商保創新藥在“進院”的支持和實施細則尚不明朗，這在一定程度上制約了更多醫療機構配置更多類別的商保創新藥。

目前，針對國談創新藥的配置率和處方率，全國多地已相繼提出了一些量化指標或硬性要求。對比之下，針對商保創新藥的院內配置進展，目前尚無省份出臺具體的考核指標要求。

與此同時，盡管商保創新藥免于醫保部門的自費率指標考核等，但高值創新藥的使用會拉高臨床科室的次均費用，進而導致醫院在公立醫院“國考”中被扣分。

對此，湖北等省份目前已明確，使用國談創新藥不納入門診次均費用、門診次均藥品費用、基本藥物占比等公立醫療機構績效考核指標。但相關支持政策是否適用于商保創新藥尚未可知。

開方、支付堵點待解

從創新藥“進院”到患者用藥，還需要經歷處方、支付等環節。對于商保創新藥，目前后兩個環節仍存在堵點。其中，尤待暢通的商保創新藥使用場景是門診用藥。

在醫保控費背景下，近年來醫保部門已出臺多項政策，推動創新藥在門診使用，但惠及對象主要為國談創新藥。比如，多地每年會將新增納入基本醫保目錄的創新藥，更新至門診單列支付名單。“單列支付”指藥品費用由醫保基金與定點醫療機構單列結算，這樣一方面不占用門診統籌額度，免于醫院考核壓力，另一方面不設起付線，參保住院報銷比例單列結算，患者支付壓力得以減輕。

而商保創新藥的門診用藥激勵政策則處于空白階段，同時，商保產品對于院內門診醫療的支付保障也存在不足。也就是說，如果商保產品不進行創新，長遠來看，也會影響商保創新藥在門診場景下的處方開具。

事實上，如果打消了醫生門診處方顧慮，首版商保創新藥目錄內的不少藥品均可以在門診使用。“腫瘤藥在首版創新藥目錄中占據主導。針對腫瘤創新藥的院內使用，通常臨床醫生會建議患者前幾次住院用藥，兩三次之后，則會引導患者前往門診用藥。阿爾茨海默癥的治療用藥也更多發生在門診場景下。”艾社康研究咨詢部副總監張強對第一財經表示。

短期來看，在“三除外”政策推動下，住院或仍是商保創新藥拓展院內銷售的關鍵。

但如何將“三除外”政策中的“相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍”，這一原則性規定切實落地，依然需要平衡各方利益，結合不同醫保統籌地區的實際情況，制定差異性方案。

一個兜底做法是打開“特例單議”的綠色通道，這也是目前大部分省份支持創新藥住院使用的通用做法。

但根據按病種付費規則，特例單議申請數量原則上不超過DRG出院病例總數的5%或DIP出院病例總數的5‰。具體比例由醫保管理部門定期組織專家進行審核和評議。所以有限的申請額度能多大程度上分給商保創新藥病例？患者每次用藥或者類似病情的不同患者用藥，是否均能申請到特例單議資格？這些均存在不確定性。

“在很多醫保基金緊張地區，特例單議的實際申請額度只能達到1%~3%。所以，該政策對于高價藥的利好還集中在東部醫保基金充裕的地區。”醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡告訴第一財經。

一種受訪業界觀點認為，在提出商保創新藥的概念后，建議單獨為其劃定特例單議的比例和標準，不應該讓使用商保創新藥的患者與“國談藥”患者“分蛋糕”；同時建議細化標準，增加部門協同，明確合理使用商保創新藥，不受衛健系統的自費比例考核等。

另一種受訪業界觀點則認為，特例單議應該統一標準，通過醫院信息化平臺“自動”篩選出符合申報要求的超支病例。

除了特例單議，醫院更期待在按病種付費中，獲得以“除外支付”為代表，更為確定性的激勵機制。“特例單議和除外支付是兩個落地模式。地方具體執行哪一模式，決定了商保創新藥在院內市場的實際放量空間。”趙衡說。

目前，地方出臺的“除外支付”的激勵政策主要針對國談創新藥。北京、上海、浙江等少數省份已將當地新藥新技術的支付激勵清單予以擴大，不過這些地區的激勵清單與商保創新藥的重合度還有待提高。

而更具政策彈性，也是可以惠及更多創新藥的做法，是通過傾斜支付對醫院使用創新藥的情況進行點數激勵。

比如，今年湖北提出根據當地創新藥品使用情況，及時合理調整病組（病種）權重（分值），提高病組（病種）支付標準，鼓勵醫療機構合理使用。此前，上海等地也落地了類似做法。

不過，也有受訪學者在調研中發現，某地頭部醫院引入某款新藥后，當地復雜病人均集中于該院治療。在此背景下，無論是創新藥品的使用，還是由此帶來的檢查檢驗及其他醫療費用支出上漲，均會給醫院增加虧損風險。所以，未來地方醫保部門能否根據醫院創新藥的實踐使用情況，對醫院醫保總額預算打包時進行適當傾斜，也是可以考慮的激勵方向。

支持醫保定點零售藥房配備商保創新藥

根據國家醫保局匯總統計，商保創新藥目錄落地首周，目錄內藥品銷售均發生于醫療機構。但在多名受訪人士看來，由于首版商保創新藥目錄內藥品，不少均為臨床后線用藥、罕見病用藥以及在商保支付后自費金額仍然較大的CAR-T類產品，區域內用藥人數會零星而分散，所以，商保創新藥的銷售放量仍需要依托于院外市場。

在商保理賠條款中，“院外藥”更確切地來說又分為院外特藥和非院外特藥。前者指納入商業醫療險產品特藥責任的藥品，由保司與藥店直接結算。因為不需要醫院開票，院方開具處方的顧慮會相對較小。

不過，由于商保創新藥目錄內藥品的協商降價比例如何落地，金融監管部門會否對折扣比例、返還規則等作出要求等還未可知，加之多地惠民保特藥目錄先于商保創新藥目錄發布，商保業界對于商保創新藥目錄的商保特藥責任納入仍持審慎態度。

如果不納入特藥責任，那么商保患者要想獲賠，仍需要將藥品費用嵌入院內醫療費用之中。于是，“院外藥的院內使用”是一個繞不過去的話題。

目前，國家醫保局已提出“相關統籌地區醫保部門可探索支持醫保定點零售藥店配備《商保創新藥目錄》內藥品”。廣東、重慶等地醫保部門也明確表示，支持商保創新藥的處方流轉、醫保定點藥房配置商保創新藥等工作。

但張強提示稱，針對院外藥院內使用的情況，只要該處方由醫院開具，后續醫保定點零售藥房的購票發票也會在患者出院時一并交由醫院，醫院在計算該名患者醫療總費用時，會將院外藥一并納入統計。在此背景下，醫院仍可能存在處方顧慮。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林則對第一財經表示，要想真正推動商保創新藥的處方流轉，未來還需進一步推動商保創新藥目錄與醫保“雙通道”政策相銜接，以增強醫保定點醫院配置商保創新藥目錄的政策信心，明確準入門檻，確保用藥安全。同時可以探索將創新藥讓利給保司的一部分折扣比例補償給零售藥店的做法。

微信編輯| 蘇小

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