從“被動監管”到“主動規范”，濟南構建醫保全過程智能監管體系

齊魯晚報·齊魯壹點記者 石晟綺

1月6日，濟南市人民政府新聞辦公室召開濟南市高質量完成“十四五”規劃主題系列新聞發布會—市醫保局專場。記者在會上獲悉，“十四五”期間，濟南市聚焦基金使用全鏈條、各環節，堅持“基金使用到哪里，監管就跟進到哪里”的原則，以推進國家醫保智能監管子系統落地應用和大數據反欺詐試點為主線，通過數智化轉型重塑監管方式，逐步構建起“事前、事中、事后”全過程的智能審核監管體系。

強化“事前”提醒預警。醫療、醫藥行為是基金使用的前提和基礎。為此，濟南市醫保局將智能監管系統延伸到定點醫藥機構，結合日常檢查掌握的重點，陸續設置合理用藥、目錄限制等46類提醒規則，對醫藥服務行為進行實時預警，實現監管關口前移，從源頭上減少違規使用醫保基金行為發生。

強化“事中”審核管控。醫保審核是基金撥付的重要關口。聚焦醫療、醫保、醫藥管理規定和目標要求，設置超量開藥、合理收費等43類審核規則，各級醫保經辦機構對全量結算數據進行智能審核，并將審核發現的疑點、異常數據反饋定點醫藥機構進行申訴、復核，確認為違規的費用直接予以拒付。

強化“事后”大數據反欺詐。面對個別機構更加隱蔽的騙保手段，濟南市引入大數據分析技術，聚焦“執業、就醫、診療”等關鍵環節，先后開發應用“組團住院”“項目異常”“無指征購藥”“違規執業”等7類31個大數據反欺詐模型，精準鎖定并查實了個別機構“虛構CT檢查”“將體檢偽造成住院”等線索，讓各類違規使用醫保基金和欺詐騙保行為無處遁形，濟南市“醫保大數據反欺詐項目”獲得2025年度全國智慧醫保大賽決賽一等獎。

醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，其管理使用涉及的點多、面廣、鏈條長，各定點醫藥機構承擔著自我管理主體責任，醫保部門承擔著審核監督責任，衛生健康、藥品監管等行業部門承擔著主管責任。下一步，濟南市醫保局將會同有關部門，繼續深化智能監管改革應用，加強監管數據歸集，完善各類規則模型，探索重點場景監控，推動定點醫藥機構從“被動監管”向“主動規范”轉變，構建共建共治共享的基金安全新格局。

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