“次日撥” 成常態(tài)，醫(yī)保結(jié)算迎來“加速度”

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保結(jié)算工作，黨的二十屆四中全會審議通過的“十五五”規(guī)劃建議提出，優(yōu)化醫(yī)保支付政策。國家醫(yī)保局高度重視，堅決貫徹落實(shí)，主動作為，全面推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革，保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，加大保障和改善民生力度，不斷增強(qiáng)人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。

順利破冰，結(jié)算改革進(jìn)展成效顯著

醫(yī)保基金即時結(jié)算是一次刀刃向內(nèi)的自我革命，是一項提高醫(yī)?；鹗褂眯实膭?chuàng)新性變革。這不僅是結(jié)算技術(shù)的迭代，更是醫(yī)保管理理念從“被動支付”向“主動賦能”的系統(tǒng)性躍遷。國家醫(yī)保局指導(dǎo)地方通過機(jī)制創(chuàng)新、流程再造和技術(shù)賦能，成功走出一條獨(dú)具特色的結(jié)算改革之路。

自即時結(jié)算實(shí)施以來，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。即時結(jié)算資金超1萬億元，占本地月結(jié)算資金規(guī)模的78%。即時結(jié)算覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)64萬家，占統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量的68%。此外，30個省份的310個統(tǒng)籌地區(qū)還預(yù)付醫(yī)保資金910億元。即時結(jié)算、基金預(yù)付兩項政策極大地賦能定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展。這一串串?dāng)?shù)字背后，不僅是一次醫(yī)保支付方式的深刻變革，更是一場從“資金流”到“強(qiáng)服務(wù)”再到“暖民心”的全面升級。

打通堵點(diǎn)，成功構(gòu)建多方共贏的良性循環(huán)

國家醫(yī)保局始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，多措并舉推進(jìn)即時結(jié)算改革，加速打通改革堵點(diǎn)，不斷提升群眾獲得感、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度、醫(yī)保干部隊伍戰(zhàn)斗力。

持續(xù)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。即時結(jié)算與基金預(yù)付有效減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊資壓力，有力助推了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消門診預(yù)交金、降低住院預(yù)交金額度，直接減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無感受益。醫(yī)保部門堅持為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“賦能不添堵”的原則，主動優(yōu)化自身結(jié)算流程與規(guī)則，實(shí)現(xiàn)將醫(yī)?；鸾Y(jié)算周期從過去30個工作日逐步壓縮至不超過20個工作日，大部分地區(qū)還實(shí)現(xiàn)“次日撥”，讓醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無感享受改革成效。

作風(fēng)建設(shè)顯著加強(qiáng)。通過不斷規(guī)范結(jié)算流程，增加工作透明度，減少工作人員的自由裁量權(quán)，讓權(quán)力在陽光下運(yùn)行，有效降低廉政風(fēng)險，努力打造一支政治可靠、本領(lǐng)高強(qiáng)、作風(fēng)過硬的醫(yī)保鐵軍。

持續(xù)發(fā)力，高質(zhì)量推進(jìn)結(jié)算改革走深走實(shí)

為貫徹落實(shí)黨的二十屆四中全會精神，國家醫(yī)保局堅持推進(jìn)即時結(jié)算擴(kuò)面、提質(zhì)、增效，從量變提升為質(zhì)變，持續(xù)推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展。

一是持續(xù)擴(kuò)大覆蓋范圍。明確到2026年底，即時結(jié)算資金占月結(jié)算資金的比例、開通即時結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比均將達(dá)到80%以上。將二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納盡納，并逐步將符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店納入。

二是完善長效工作機(jī)制。通過規(guī)范撥付、強(qiáng)化審核、健全風(fēng)險預(yù)警等措施，力爭在次月底前完成資金撥付，并縮短特例單議審核周期。同時加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)測與人工抽審，牢牢守住基金安全底線。

三是多措并舉賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。凝聚改革共識，指導(dǎo)地方及時足額撥付基金。對醫(yī)保管理基礎(chǔ)好、推進(jìn)改革協(xié)同好、基金使用績效好的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步加大預(yù)付力度，同步推進(jìn)即時結(jié)算，綜合運(yùn)用醫(yī)保支付賦能舉措，促進(jìn)其高質(zhì)量發(fā)展。

原標(biāo)題：中國醫(yī)?；菝裆?積跬步、至長遠(yuǎn)（四）：醫(yī)?；饘︶t(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算

來源 | 國家醫(yī)保局

編輯 | 張鐘文 何作為

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