合肥醫(yī)保暖心進行時②｜從“人防”到“智治”，守護“救命錢”

本文轉(zhuǎn)自：人民網(wǎng)-安徽頻道

人民網(wǎng)記者 呂歡歡

當(dāng)某參保患者到不同的定點醫(yī)療機構(gòu)開具大量藥品時，一條隱藏在海量結(jié)算數(shù)據(jù)中的購藥明細，提示該參保人員近2個月購藥情況，為醫(yī)務(wù)人員開具藥品提供參考，杜絕超量開藥違規(guī)行為發(fā)生；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員開具限三級以上醫(yī)療機構(gòu)使用的藥品時，系統(tǒng)中彈窗提醒該藥品限定醫(yī)保支付條件，為醫(yī)務(wù)人員開具醫(yī)保藥品提供參考。

這些無聲的“電子哨兵”，正是源于合肥市智能監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)是合肥市為全面提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管智能化、精準(zhǔn)化水平而部署的重要舉措，旨在加強醫(yī)保基金風(fēng)險的前瞻防范與源頭治理，進一步規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，從而切實筑牢醫(yī)保基金安全防線。

“十四五”以來，合肥市應(yīng)用的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)、反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，不僅能精準(zhǔn)識別傳統(tǒng)騙保行為，更將監(jiān)管觸角延伸至門診慢特病、DRG付費等專業(yè)領(lǐng)域。此外，合肥市加快推進藥品耗材追溯碼的采集應(yīng)用，對“回流藥”等亂象進行精準(zhǔn)打擊，全面推進“碼上”監(jiān)管。

面對基金監(jiān)管的復(fù)雜形勢，合肥市醫(yī)保局著力構(gòu)建“技術(shù)驅(qū)動、信用賦能、社會共治”的立體化監(jiān)管格局，通過開展日常檢查、線上審核、隨機檢查、專項抽查、交叉檢查、聯(lián)合檢查等多種形式檢查，實現(xiàn)了對定點醫(yī)藥機構(gòu)立體式、全覆蓋檢查。據(jù)統(tǒng)計，“十四五”期間，共實地檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)25472家次，追回醫(yī)保基金6.7億元。這種高壓態(tài)勢，形成了“不敢騙”的強大震懾。

為了讓守信者一路綠燈，失信者寸步難行，合肥市創(chuàng)新地將定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和參保人員全部納入信用管理，并實施信用評價結(jié)果“四掛鉤”制度，將信用狀況與基金預(yù)撥、清算、檢查頻次乃至集中帶量采購資格等直接關(guān)聯(lián)。

例如，對信用等級優(yōu)秀的定點藥店，合肥市優(yōu)先將其納入職工門診統(tǒng)籌定點管理；而對考核不合格的，則列為重點監(jiān)管對象。這套機制旨在引導(dǎo)從“被動合規(guī)”轉(zhuǎn)向“主動守信”，合肥市醫(yī)保信用案例也被評為“新華應(yīng)用杯”全國優(yōu)秀案例，以及全市信用體系建設(shè)工作“優(yōu)秀單位”。

得益于此，合肥市醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。截至2024年12月底，全市職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)保基金、醫(yī)療救助累計結(jié)余362.27億元 。

如此一來，從智能系統(tǒng)精準(zhǔn)捕捉異常數(shù)據(jù)，到信用體系引導(dǎo)各方珍視信譽，再到全社會共同監(jiān)督，監(jiān)管的智慧持續(xù)增長，信用的價值愈發(fā)凸顯，合肥醫(yī)保的保障之路也行得更穩(wěn)、走得更遠，為人民群眾的“看病錢”“救命錢”編織了一張日益嚴(yán)密的安全網(wǎng)。

合肥醫(yī)保暖心進行時①｜“數(shù)”遞溫度，“保”達萬家