各省醫保基金盤點，上海、廣東家底雄厚，北京、天津待遇領先

關于看病報銷，同樣的病在不同的省份，報銷比例和可報范圍可能差出一大截。有人說這是地域優勢，有人覺得這是資源傾斜，其實，與之密切相關的醫保基金“錢袋子”厚度，是各個省市區發展底色與階段的展現。

從近兩年的全國醫保基金數據來看，上海、廣東等省市的累計結余足以讓人安心，北京、天津等地的人均醫療支出領跑全國，這種差異，也是各地經濟結構、人口結構與公共服務定位融匯的結果。

上海、廣東的“厚家底”，靠的是產業紅利與人口活力

衡量醫保基金的抗風險能力，有兩個硬指標，即在職退休比和累計結余可支付時長。在這兩個指標上，上海和廣東拉開了與全國平均水平的差距。

數據顯示，全國職工醫保在職退休比平均約為2.64，意思是約2.64個在職人員繳費養1個退休人員。

廣東憑借大量年輕勞動力的流入，職工醫保參保規模已突破了5000萬，其在職退休比此前曾達到6.68，目前仍以4.8左右的比例位居全國前列。

上海的在職退休比不到2，但作為常住人口超2400萬的超大城市，其職工醫保參保率一直保持較高水平。

大量年輕勞動力涌入長三角、珠三角地區的產業集群，帶來了持續穩定的醫保繳費流，這是基金結余的核心底氣。

并且，上海職工醫保累計結余的可支付時長達到3.9年，意味著就算現在停止繳費，僅靠現有結余也能支撐近4年的待遇支付，2025醫保年度其職工醫保統籌基金最高支付限額已提升至65萬元，保障能級持續增強。

其他人口大省、經濟大省中，江蘇通過全面推進醫保基金即時結算革新，提升基金使用效率，其可支付時長從1.8年提升至2.1年。遼寧的可支付時長低至1.3年，基金運行壓力顯著。

廣東憑借龐大的繳費基數，始終保持著職工醫保和居民醫保的雙高結余，截至2025年10月末，其基本醫保參保人數已達1.13億，成為參保規模超億人的人口大省，即便管理難度巨大，依然實現了基金的平穩運行。

上海還通過“按月預撥”醫保基金的模式，讓2453家定點醫療機構緩解資金壓力，截至2025年11月預撥基金規模達970.18億元，這種操作的前提，正是雄厚的基金實力。

上海、廣東的“家底厚”，本質是產業吸引力轉化來的人口活力。制造業、服務業的集群效應，讓年輕人源源不斷地進來繳費，形成“繳費的人多、領錢的人相對少”的良性循環。

醫保基金的厚度，終究是經濟活力的直接映射。

京津的“高待遇”，公共服務定位下的民生傾斜

如果說上海、廣東有的是基金“存量”，那么北京、天津領先的就是待遇“質量”。在人均可分醫療支出上，京津始終穩居全國第一梯隊，哪怕居民醫保出現收支倒掛，也沒降低民生保障的力度。

2025年上半年數據顯示，天津居民醫保出現收入24.29億元、支出36.46億元的缺口，這種收支倒掛的情況，在北京、上海也同樣存在。但即便如此，京津的醫療保障水平依然讓人羨慕。

北京2024年社會保險基金預算收支結余2112.1億元，其中醫保相關基金結余足以對沖居民醫保壓力。天津的職工醫保政策范圍內住院基金支付比例達83.98%，其中一級醫療機構報銷比例可達90%以上，二級醫療機構達85%左右，遠超不少省份的平均水平。

這種“敢花錢”的底氣，源于京津的城市定位。作為直轄市，兩地的公共服務投入優先級本就偏高，加上財政實力的支撐，哪怕居民醫保出現短期缺口，也能通過職工醫保結余和財政補貼來彌補。

北京2025年社會保險基金預算收入預期6767.0億元，支出5017.2億元，當年收支結余1749.8億元，其中職工醫保結余為居民醫保保障提供了堅實支撐。

這種高待遇不是盲目的投入，而是精準匹配了公共服務的定位，吸引優質醫療資源，也讓參保人享受到更實在的保障。

高待遇并不是“免費午餐”，而是城市功能定位、財政實力與民生優先級共同作用的結果。京津用“收支倒掛”換來了民生獲得感，背后是強大的綜合實力托底。

人口大省的挑戰，6000萬參保人的平衡術

在上海、廣東的充裕和京津的高待遇之外，河南、山東、四川這些參保人數超6000萬的人口大省，面臨著更復雜的管理難題。

截至2025年5月底，山東全省基本醫療保險參保人數已達9420.49萬人，其中居民醫保參保規模超6800萬人，這么龐大的基數，哪怕是1%的報銷比例調整，都可能牽動巨額基金。

這些省份的困境很現實，一方面要保障海量參保人的基本待遇，另一方面基金可支付時長并不寬裕。山東的職工醫保可支付時長只有1.5年，遠低于上海的3.9年。

不過，老齡化帶來壓力更多在東北地區，遼寧1.19、黑龍江1.07的在職退休比，基金運行壓力可想而知。

但這并不意味著這些省份的管理能力不足。以山東德州為例，2025年通過DIP支付革新讓次均住院費用同比下降13%，住院個人負擔降低12.62%，同時落地多批次集采藥品，累計為患者減負超30億元，由此獲評全國地方支付方式改革典型案例，用精細化管理守住了基金底線。

這也說明，人口大省的醫保運行，拼的是管理效率和控費能力，是在“保基本”和“可持續”之間找平衡的藝術。

省級統籌，從“分灶吃飯”到“全省一盤棋”

看到各省醫保基金的差異，很多人會擔心“地域不公”，但2025年的一個關鍵變化，正在改寫這種局面，頂層設計部署推進的基本醫保省級統籌，正在打破“分灶吃飯”的地域壁壘。

在此之前，全國多數省份實行地市級統籌，同一省內不同城市的報銷比例、繳費標準都可能不一樣。而省級統籌的核心，就是實現“全省一把尺子”，統一繳費和待遇規則。比如，山西2025年1月1日起實現了居民醫保“六統一”，包括統一參保繳費、基本醫保和大病保險政策等。湖南已統一全省住院起付線，同時明確支付比例差異化標準。這些革新正在讓參保人的待遇不再受參保地限制。

醫保的本質是互助共濟，范圍越大，抗風險能力越強。上海、廣東的基金優勢，未來可以通過省級統籌的調劑機制，幫助其他壓力較大的地區。京津的高待遇經驗，也能為其他省份提供借鑒。

國家醫保局數據顯示，2025年1-11月，我國基本醫療保險（含生育保險）統籌基金總收入26320.68億元、總支出21100.46億元，整體平穩運行的大盤子，為省級統籌提供了堅實基礎。

各省醫保基金的差異，是發展階段的必然結果，沒有優劣之分。上海、廣東的“厚家底”是產業紅利的體現，京津的“高待遇”是公共服務定位的選擇，人口大省的壓力是發展中的挑戰，而省級統籌的推進，正在讓這些差異逐漸縮小。

醫保基金的最終目標，并不是哪個省份的結余多、待遇高，而是讓每個參保人無論身在何處，都能享受到公平、可及的醫療保障。從“分灶吃飯”到“全省一盤棋”，這條路上，每一筆基金的精準使用，每一次革新的落地生根，都在讓“病有所醫”的承諾更扎實。