文章推薦：2025-26年醫療健康領域的主要風險｜保險學術前沿

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https://www.wtwco.com/en-us/insights/2025/05/top-risks-in-healthcare-for-2025-26

作者：

Joan M. Porcaro（醫療保健部風險服務高級副總裁）

【本期看點】

●平均而言，醫院總運營成本之中人力支出約占50%至60%，為最大支出部分。

●醫療補助的支付不足問題尤為突出，醫院為醫療補助患者每支出1美元，平均僅收回82美分的報銷。

●根據世界衛生組織的報告，預計全球范圍內醫療衛生服務人員將短缺720萬人；到2035年，護理人員的需求缺口預計將達到1290萬人。

●據美國醫學院協會（AAMC）報告，預計到2034年，初級保健醫生的缺口將達到1.78萬至4.8萬人。

●醫院將繼續大力投資于能夠促進不同醫療場景間數據共享與系統互操作性的技術，包括遠程醫療、虛擬護理及遠程監測在內的虛擬診療服務將持續發展。

●醫生們正面臨GLP-1類減重藥物的治療方案日益增長的需求，每位使用者年均成本可能高達8000至10000美元。

●醫院和醫療系統仍是網絡威脅行為者的主要攻擊目標，受網絡威脅比例高于任何其他行業。

2025-26年醫療健康領域的主要風險

醫療健康領域的新興風險持續映射出一個由技術進步、勞動力挑戰與無休止的安全威脅所塑造的快速演變格局。人工智能（AI）和數字健康技術的普及帶來了算法偏見、誤診以及AI驅動工具可靠性相關的風險，尤其是在這些系統基于不完整或有偏差的數據進行訓練時。

網絡安全依然是一個敏感且關鍵的關切點，醫療健康行業正經歷著創紀錄的數據泄露和勒索軟件攻擊，這些威脅不僅危及患者安全，也擾亂了醫療服務的提供。此外，新技術與第三方供應商的整合可能暴露系統漏洞，而假藥和不合格醫療設備日益增長的威脅進一步使患者安全形勢復雜化。

勞動力短缺、臨床醫生職業倦怠以及財務壓力加劇了整體的復雜性，可能影響運營效率與護理質量。隨著遠程醫療、遠程監護和虛擬護理服務的擴展，新的責任與隱私風險隨之浮現，這突顯出需要健全的風險管理策略和監管監督，以確保創新與患者保護并重。下面是對這些議題及新興風險進行深層次的梳理。

1財務壓力加劇

財務問題仍是醫療健康行業面臨的一大挑戰。“許多醫院，尤其是小型和鄉村醫療機構，正因財務不穩定而面臨倒閉風險。盡管大型營利性醫療集團的財務狀況可能有所改善，但小型醫院仍在為維持生存而掙扎。這種財務差距可能導致超過700家醫院關閉，使醫療服務不足地區的醫療可及性面臨更大挑戰。這些趨勢凸顯了醫院在應對2025年不斷變化的行業格局時，必須提升敏捷性、技術應用能力和財務韌性。”

2人力開支

人力成本正持續推高醫院運營支出，同時擠壓其利潤空間。在醫院的整體開支中，人力成本通常占據相當大的比重。平均而言，人力支出約占醫院總運營成本的50%至60%。這部分開支涵蓋了醫療專業人員、行政人員以及合同制員工的薪資、工資和福利。

人力成本是醫院開支中占比最大的部分

3醫保與醫療補助支付不足

支付不足是指醫院為患者提供醫療服務所產生的成本與實際獲得的報銷款項之間的差額。在醫療保險（Medicare）和醫療補助（Medicaid）項目中，醫院因報銷不足而面臨的資金缺口已超過1000億美元。2020年，醫療補助的支付不足問題尤為突出，醫院為醫療補助患者每支出1美元，平均僅收回88美分。而到2022年，醫療保險的支付水平更是創下歷史新低，醫院每為此類患者支出1美元，僅能獲得82美分的報銷。

Medicaid and Medicare 累積短缺支付

4對鄉村醫療服務提供者的財務沖擊

根據《Healthcare Brew》的數據，美國約有768家鄉村醫院面臨關閉風險，其中315家在三年內處于"即刻關閉"的危機之中。

鄉村醫院正面臨一場多重因素交織的危機：財務不穩定、患者數量偏低以及人員短缺。這些醫院常因醫保和醫療補助等保險支付率不足而難以覆蓋運營成本。同時，鄉村地區患者流量較少導致收入有限，而固定成本卻居高不下。此外，招聘和留住醫療專業人員在這些地區尤為困難，人員短缺進一步加劇了資源緊張。

初級診療和專科醫療服務的可及性有限，加劇了健康不平等問題。而醫院關閉的經濟影響可能導致社區衰退——居民因缺乏醫療服務而外遷。這些相互關聯的因素共同構成了威脅鄉村醫院生存的復雜環境。

5 財務壓力對鄉村分娩服務的影響

（產科醫療荒漠）

鄉村醫院整體，尤其是產科科室，正面臨持續增加的關閉趨勢。2010年至2022年間，238家鄉村醫院關閉了產科科室，而同期僅有26家開設新產科。這導致提供產科服務的鄉村醫院比例從2010年的57%下降至2022年的48%。截至2022年，美國52%的鄉村醫院沒有產科病房，而城市醫院的這一比例為36%。根據Chartis的數據，自2011年以來取消產科服務的醫院中，近25%被視為“有關閉風險”。

對于許多醫療機構而言，提供分娩服務的意愿常被經濟壓力、人員配置難題以及臨床適宜性質疑等現實因素所壓制。產科服務需要熟練的專業醫生和護士團隊，并需具備全天候提供服務的能力。此外，美國每年約51%的鄉村新生兒依賴醫療補助計劃支付，而該計劃對產科服務的報銷不僅低于商業保險，且常常無法覆蓋實際醫療成本。

6勞動力短缺

持續的醫療衛生專業人員短缺，尤其是在收入周期管理和臨床領域，已成為一個緊迫問題。這一短缺不僅推高了運營成本，也加劇了從業者的職業倦怠，使醫院更難維持高質量的醫療服務。根據世界衛生組織的報告，預計全球范圍內醫療衛生服務人員將短缺720萬人；到2035年，護理人員的需求缺口預計將達到1290萬人。

7勞動力老齡化

2021年，全美近半數初級保健醫生年齡超過55歲。大量接近退休年齡的初級保健醫生是導致該領域醫生短缺的主要原因——據美國醫學院協會（AAMC）報告，預計到2034年，初級保健醫生的缺口將達到1.78萬至4.8萬人。

“美國勞動力的老齡化部分歸因于美國整體人口結構的老齡化。在2000年至2020年的二十年間，60歲及以上在職勞動者在男女勞動力中的比例均翻了一番。具體而言，該年齡段男性在職者比例從7.4%上升至14.8%，女性則從6.3%增至14.0%。盡管從絕對數量看，這一增長主要源于更多勞動者進入60歲出頭的年齡階段，但在此期間，每個60歲以上五歲年齡段的在職勞動者比例均實現翻倍或接近翻倍。80歲及以上年齡段的比例在2010年代后期趨于平穩。”

8技術整合與互操作性

醫院將繼續大力投資于能夠促進不同醫療場景間數據共享與系統互操作性的技術。這對于改善患者預后至關重要，尤其是在醫療行業向以價值為導向、強調協同與以患者為中心的醫療服務模式轉型的背景下。

9以患者為中心的虛擬診療模式

包括遠程醫療、虛擬護理及遠程監測在內的虛擬診療服務將持續發展。醫院需將這些模式與線下診療相整合，以滿足患者期望并提升醫療服務的可及性。

10藥物管理

醫生們正面臨對提供GLP-1類減重藥物的治療方案日益增長的需求。此類藥物管理成本不斷攀升，給醫療健康計劃帶來財務壓力。例如，GLP-1類藥物每張處方費用約1000美元，對雇主而言，每位使用者年均成本可能高達8000至10000美元。這筆巨額開支正促使醫療健康計劃探索多種成本控制策略，如推行階梯療法、要求事前授權以及推廣生活方式改變計劃。

11 人群健康管理

人群健康管理指通過改進護理協調與患者參與，并在適當財務和護理模式支持下，提升特定人群臨床健康結果的過程。醫院、醫療系統與社區組織之間的合作對于滿足社區需求至關重要。先進分析與預測模型將在人群健康管理中日益重要。能夠利用數據識別高風險患者并及早干預的醫院，將在改善療效和降低成本方面更具優勢。

12職場攻擊與暴力事件

針對醫護人員的暴力行為持續呈惡化趨勢。施暴者可能來自患者、家屬、同事或隨機滋事者，但在多數情況下，患者是主要的攻擊方。這種來自救助對象的傷害甚至死亡威脅，為本已承受巨大壓力的醫護人員增添了不必要的焦慮。目前有六項相關法案正等待國會審議，醫療工作者正積極推動立法，以設立最低安全標準并由職業安全與健康管理局（OSHA）等聯邦機構監督執行。

根據美國勞工統計局數據，2011年至2018年間，醫療及社會工作者因他人故意傷害導致的“非致命職業傷害”案件激增86%。更值得注意的是，同期針對醫護人員的襲擊事件數量是其他所有行業總和的三倍。為此，醫院及其他醫療機構不得不通過增聘或外包安保人員來加強安防措施。如今，金屬探測儀、武裝警衛和視頻監控幾乎成為各類醫療場所的標配。然而，這些措施的部署成本極高，且可能給醫療機構帶來意外風險，例如被指控過度使用武力、非法拘禁或歧視性執法。因此，開展全員系統培訓，并制定“黑色警報”（暴力事件）應急流程，對于保護醫患安全和規避法律責任至關重要。

13財產保險

大多數財產保險購買者都意識到，近年來無論從續保還是理賠角度來看，這一市場都尤為艱難。醫療機構因其高價值的設施設備，以及面臨水災和極端天氣事件導致的重大損失風險，在過去多個續保周期中經歷了保費的大幅上漲。

“隨著市場趨于溫和，2025年的醫療行業保險領域將呈現挑戰與機遇并存的局面。財產保險費率雖趨于平穩，但通脹、材料成本上升和自然災害仍在持續制造障礙。此外，保險公司正從佛羅里達和加利福尼亞等災害高發地區收縮業務，進一步重塑市場格局。”

盡管續保費率漲幅有所放緩，但由于多重因素影響，財產保險市場仍面臨嚴峻挑戰。2022年，美國共發生18起損失超10億美元的災害事件：包括颶風、西部野火、波及得克薩斯等地的冬季風暴/寒潮，以及中西部嚴重洪澇等。近期再保險續保對商業財產保險公司極為困難，費率上升且承保能力縮減。這不可避免地影響到投保方，即使是防護完善且無損失記錄的企業也難以幸免。

財產保險公司尤其擔憂被保險方的實物資產（建筑與設備）在估值報告中未能得到合理評估。如果投保機構未對其主要資產價值進行持續、系統的趨勢調整，保險公司可能需支付遠超預期的修復或重建費用——在當前高通脹和供應鏈中斷的背景下，這一問題尤為突出。

當前，多數保險公司均要求被保險方在續保時大幅提高其建筑與設備的申報價值，上調幅度顯著高于以往水平。根據財產保險行業基準——美國法特瑞互助保險公司（FM Global）發布的2023年建筑成本指數，自2022年1月以來，"竣工建筑價格"已上漲11.1%，而該指數在2022年已錄得約18%的漲幅（且針對醫院等醫療機構的費率仍在持續上調）。被保險方需準備好論證其資產估值方法的合理性，否則保險公司可能對多處資產的保額設置上限。目前，第三方評估報告仍是公認度最高的資產估值方式。

核保標準較以往更為嚴格，遵守并配合落實財產風險管控建議，已成為獲取最優續保條款的關鍵。在某些情況下，若被保險方未執行風險管控措施（即使相關措施涉及重大資本支出），保險公司可能要求增加巨額臨時再保險。這項附加再保險成本將導致續保保費大幅上漲，甚至造成保單無法續保。與此同時，新關稅政策正推高建筑材料成本，這一因素已被保險公司納入重置成本評估體系。

14性侵犯與性騷擾

近年來，關于醫護人員對患者實施性虐待與性騷擾，以及員工之間類似行為的報告激增，暴露出醫院系統和患者安全協議中存在嚴重漏洞。近期多起備受關注的案件使這一問題更加凸顯。系統性缺陷——例如指控出現后的透明報告與問責機制缺失——加劇了問題的嚴重性。許多性侵事件未得到報告，而患者提出指控后，其訴求往往被駁回或處理不當，這不僅加深了受害者的創傷，更讓施害者得以繼續肆無忌憚地工作。

15核爆式巨額賠償判決

醫療事故訴訟案件的數量與賠償金額每年持續急劇攀升。所謂“核爆式判決”，因其對被告方（包括醫療服務提供者、醫院或醫療系統）可能造成毀滅性打擊而得名——賠償金額常超過1000萬美元，有時甚至高達1億美元以上。

這類判決可能源于多種因素：包括所稱傷害的嚴重性、提供者被認定的過失程度，以及案件對陪審團的情感沖擊等。它們也對醫療責任保險行業產生深遠影響，保險公司不得不為許多原本可辯護的索賠案件支付極限賠償。與往年不同，過去某些司法管轄區曾被視為可規避天價賠償的“安全區”，而如今多地訴訟環境的變化使更多被告面臨核爆式判決的風險。若無侵權法改革措施，這將成為普遍性難題。

16 網絡威脅

醫院和醫療系統仍是網絡威脅行為者的主要攻擊目標。根據韋萊韜悅（WTW）內部網絡索賠數據顯示，在2022年上半年，25%的網絡威脅相關事件通報來自醫療機構，比例高于任何其他行業。其中超過半數的事件由勒索軟件攻擊和數據泄露引發。考慮到醫院可能存儲的患者數據體量及其潛在價值，這些機構成為黑客的首要目標并不意外。此外，醫療機構高度依賴第三方供應商提供支持，而這些合作方都可能成為網絡入侵的途徑。

網絡保險市場在經歷了兩年多令人咋舌的保費上漲后，于2022年下半年出現顯著緩和。然而，保險公司正要求被保險方建立強有力的防護措施以防止入侵。如果缺乏多因素認證（MFA）、防火墻和加密等基礎控制手段，多數保險公司甚至會拒絕考慮承保。值得欣慰的是，醫院已在信息技術基礎設施方面投入大量資源，這有望降低該領域的索賠頻率。

2023年以來，保險公司持續關注新興網絡風險，例如聊天機器人（如Meta像素跟蹤技術）、各州及國家層面的消費者數據保護立法、大規模/災難性事件的可能性，以及來自供應商與其他第三方服務商的潛在數據泄露風險。最后，人工智能技術的應用雖非純粹的網絡風險，但將為該領域帶來一系列新的風險敞口。

結論

隨著醫院步入2025年的發展軌道，它們將面臨一系列復雜的風險，這些風險要求機構具備戰略敏捷性和創新應對能力。財務不穩定問題，尤其是對中小型及鄉村醫院而言，構成了嚴峻挑戰，并威脅著弱勢群體的醫療可及性。持續的醫療人力資源短缺進一步加劇了運營壓力。

技術整合與互聯健康生態系統的轉型為提升患者護理創造了機遇，同時也帶來了系統互操作性風險及大規模投資需求。以患者為中心的虛擬診療模式正在重塑醫療服務供給方式，要求醫院快速適應以應對不斷變化的患者期望和監管要求。

要在此環境中蓬勃發展，醫療系統必須將財務韌性、人力資源可持續性及技術創新置于優先地位。通過積極擁抱這些變革，醫院不僅能夠化解風險，還能在日益復雜的醫療生態中提供更優質、更高效的醫療服務。

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