前列腺癌診療十余年進(jìn)展：基于JAMA綜述的核心要點(diǎn)解讀

前列腺癌作為男性健康的重大威脅，其發(fā)病率與死亡率在全球男性癌癥中均位居前列。近期，一篇發(fā)表在《JAMA》上的綜述，對(duì)近十余年相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)整合，概述了前列腺癌在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素、篩查與診斷以及局限期與轉(zhuǎn)移期治療方面的重要研究進(jìn)展，為臨床實(shí)踐提供了權(quán)威指導(dǎo)。本文對(duì)該綜述的核心內(nèi)容進(jìn)行梳理與解讀，以饗讀者。

一、流行病學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)因素：明確疾病負(fù)擔(dān)與高危人群

前列腺癌作為男性第二大常見(jiàn)癌癥，全球疾病負(fù)擔(dān)顯著。2022年全球新發(fā)病例約146.7萬(wàn)例，死亡約39.7萬(wàn)例[1]；我國(guó)則分別為13.42萬(wàn)例和4.75萬(wàn)例，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。值得注意的是，我國(guó)前列腺癌的5年相對(duì)生存率僅為71.1%[3]，嚴(yán)重威脅了男性人群的身心健康。

風(fēng)險(xiǎn)因素方面，年齡增長(zhǎng)、遺傳因素及黑人種族是與前列腺癌發(fā)生相關(guān)的最主要風(fēng)險(xiǎn)因素。具體而言，前列腺癌主要發(fā)生在老年男性中，確診時(shí)中位年齡為67歲，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈非線性上升；且種族差異顯著，黑人男性發(fā)病率與死亡率遠(yuǎn)高于白人男性。此外，前列腺癌具有高度遺傳性，超過(guò)50%的前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可歸因?yàn)檫z傳因素[4]。研究顯示，約12%的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中存在DNA損傷修復(fù)的基因種系改變，其中最常見(jiàn)的為BRCA2[5]。

二、篩查、診斷與風(fēng)險(xiǎn)分層：構(gòu)建系統(tǒng)化評(píng)估體系

前列腺癌的篩查已從“廣發(fā)篩查”轉(zhuǎn)向“共享決策”模式。傳統(tǒng)的直腸指檢（DRE）因準(zhǔn)確性較差，已不被推薦作為常規(guī)篩查手段。而前列腺特異性抗原（PSA）水平雖然對(duì)前列腺具有特異性，但對(duì)于通過(guò)PSA篩查能否降低前列腺癌的死亡率尚存爭(zhēng)議。基于此，國(guó)際多部指南均強(qiáng)調(diào)“共享決策”原則，即在進(jìn)行PSA檢測(cè)決策時(shí)應(yīng)充分考慮患者的價(jià)值觀與偏好。2023年美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）建議：50~69歲男性每2~4年進(jìn)行一次PSA篩查[6]。

前列腺的診斷流程需結(jié)合PSA檢測(cè)、影像學(xué)檢查及病理評(píng)估。對(duì)于初次PSA輕度升高（4~10ng/mL）者，需復(fù)查確認(rèn)仍升高后再轉(zhuǎn)診至泌尿科進(jìn)行前列腺活檢。AUA指南建議至少對(duì)稱采集10-12個(gè)核心活檢樣本，并覆蓋前列腺所有區(qū)域[4]。病理評(píng)估采用Gleason分級(jí)系統(tǒng)，計(jì)算Gleason評(píng)分（2-10 分），為風(fēng)險(xiǎn)分層提供核心依據(jù)。活檢前磁共振成像（MRI）可能有助于檢測(cè)具有臨床意義的癌癥（Gleason評(píng)分≥7分），但其長(zhǎng)期獲益及適用人群仍有待一進(jìn)步明確。

將前列腺患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層是指導(dǎo)治療決策的關(guān)鍵。目前廣泛采用的是美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）分層標(biāo)準(zhǔn)（表1）。需要注意的是，該綜述中呈現(xiàn)的分層標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)NCCN指南2024版，而最新2026版已將“極低危患者”人群從指南中移除[4,7]。

表1. NCCN指南風(fēng)險(xiǎn)分層a

三、治療策略：依據(jù)疾病分期與風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)范化管理路徑

（一）局限性前列腺癌的治療策略

局限性前列腺癌患者預(yù)后整體良好，5年腫瘤特異性生存率接近100%[4]。此類患者可采用根治性局部治療（如放射治療或手術(shù)）、積極檢測(cè)或觀察等方法。方案選擇需結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分層（表1）、患者偏好及預(yù)期壽命。

對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，主動(dòng)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用日益廣泛，若監(jiān)測(cè)手段提示出現(xiàn)疾病進(jìn)展，如PSA倍增時(shí)間縮短、DRE結(jié)果改變或前列腺活檢檢測(cè)到更高級(jí)別疾病則再考慮進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)。對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)患者（預(yù)期壽命分別限定為＞10年、＞5年），指南建議采用根治性前列腺切除術(shù)或放射治療（RT）進(jìn)行根治性局部治療。根治性前列腺切除術(shù)存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括需要輸血的失血情況（3.6%）和泌尿系統(tǒng)感染（3.4%），但導(dǎo)致死亡或器官衰竭的并發(fā)癥較為罕見(jiàn)（＜1%）[4]。對(duì)于年齡較大或存在合并癥而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的患者，RT可能比手術(shù)更為適合，但同時(shí)也會(huì)引發(fā)腸道毒性反應(yīng)（如便血等）及泌尿生殖系統(tǒng)毒性反應(yīng)（如刺激癥狀和梗阻等）。此外，對(duì)于局部晚期疾病和區(qū)域淋巴結(jié)受累（N1期）的患者，亦可從根治性局部治療中獲益。

根治性局部治療后的監(jiān)測(cè)手段主要是對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)PSA檢測(cè)。通常情況下，前五年需每6~12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次PSA水平，若未出現(xiàn)PSA水平升高，此后可調(diào)整為年度檢測(cè)[4]。20%~40%接受根治性治療的患者可能發(fā)生生化復(fù)發(fā)（定義為PSA水平升高）[4]。

（二）轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療策略

大約10%的前列腺癌患者初診時(shí)即已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病，其5年存活率為37%[4]。并且盡管接受了根治性局部治療，但仍有相當(dāng)一部分男性會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病。雄激素剝奪療法（ADT）是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的一線治療方法，通常需要長(zhǎng)期使用。

• 轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌

對(duì)于大多數(shù)轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌患者，NCCN指南建議使用ADT和一種雄激素受體通路抑制劑（ARPI），可聯(lián)合或不聯(lián)合多西他賽化療。是否使用化療很大程度上取決于疾病負(fù)荷，對(duì)于高疾病負(fù)荷患者，多西他賽可改善患者的總生存，但對(duì)于低疾病負(fù)荷患者則并無(wú)改善。

• 轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌

盡管接受了治療，但所有轉(zhuǎn)移性疾病患者最終均會(huì)發(fā)展為去勢(shì)抵抗性前列腺癌。該類患者的治療方案取決于既往治療情況。對(duì)于既往僅接受過(guò)ADT治療的患者，多西他賽和ARPI均可帶來(lái)生存獲益。兩種放射性藥物：二氯化鐳-223及177Lu-PSMA-617已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療接受過(guò)ARPI和紫杉烷類化療的去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者。此外，指南建議對(duì)所有去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者的腫瘤組織進(jìn)行基因測(cè)序，對(duì)于攜帶DNA修復(fù)相關(guān)基因改變的患者，聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制劑可能有效。

小結(jié)

全球每年約有150萬(wàn)新發(fā)前列腺癌確診病例。其中約75%的患者就診時(shí)為局限性前列腺癌，此類患者的五年生存率接近100%。根據(jù)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，治療方案可選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)、前列腺切除術(shù)或放射治療。約10%的患者就診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移性前列腺癌，其五年生存率為37%。轉(zhuǎn)移性前列腺癌的一線治療包括ADT、新型ARPI，以及對(duì)適用患者采用化學(xué)治療。

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