醫保局空降！本月起，440家醫院被徹查

來源：醫療器械經銷商聯盟

編輯：江講

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440家！

醫保局突襲，醫院嚴查行動來了

12月15日，中國政府采購網發布《重慶市大渡口區2025年第三方機構對醫保定點醫藥機構開展醫保基金使用情況核查中標（成交）結果公告》。這標志著新一輪飛檢行動即將展開。

根據《公告》，此次重慶市大渡口區醫保局共采購6個采購包，分別聘請6家第三方服務供應商，分批次對440家醫療機構自2024年1月1日至2024年12月31日的醫保基金展開核查，必要時可追溯檢查以前年度。具體分為：

• 第三方機構供應商1，負責對大渡口區35家醫保定點醫療機構展開檢查；

• 第三方機構供應商2，負責對大渡口區81家醫保定點醫藥機構展開檢查。其中31家個醫療機構，42家藥店，8家醫藥機構只參與協議考核。

• 第三方機構供應商3，負責對大渡口區81家醫保定點醫藥機構展開檢查、其中31個醫療機構，42家藥店，8家醫藥機構只參與協議考核。

• 第三方機構供應商4，負責對大渡口區81家醫保定點醫藥機構展開檢查。其中31家醫療機構，42家藥店，8家醫藥機構只參與協議考核。

• 第三方機構供應商5，負責對大渡口區81家醫保定點醫藥機構展開檢查。其中31家醫療機構，42家藥店，8家醫藥機構只參與協議考核。

• 第三方機構供應商6，負責對大渡口區81家醫保定點醫藥機構展開檢查。其中32家醫療機構，42家藥店，其中7家醫藥機構只參與協議考核。

通過6支第三方專業團隊加入，本次重慶市大渡口區在檢查顆粒度上，進行明顯的細化和升級，檢查內容包括：

• 聚焦心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗、腫瘤、麻醉、重癥醫學等重點領域。

• 對過度診療行為的醫保監管核查；開展針對違規超量開藥的專項核查；開展生育津貼騙保問題專項治理；

• 聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，對醫保基金使用金額大、存在異常變化的重要藥品和耗材重點核查。

值得注意的是，本輪行動縮短檢查周期，要求成交供應商須在簽訂合同后至2026年1月10日前，根據要求完成核查工作，這將大幅擠壓其中違規的空間。

可以預見，本輪監管的“探頭”和“牙齒”將異常鋒利。該區域內大批醫療機構的，正處在一個被嚴密監控和高壓治理的時期。

多省醫保局出手，

新一輪檢查風暴襲來

今年以來，國家多次強調“嚴格醫保基金監管”，隨著各地醫保局不斷深入，大數據監管已成為醫保基金監管的重要“殺手锏”。

12月10日，瓊海市人民政府發布《關于遴選第三方機構開展醫保基金現場檢查工作的公告》。

公告指出，第三方機構主要參與對瓊海市8家醫療機構和10家定點零售藥店開展現場，檢查數據時間段2024年1月至2025年11月。以及對瓊海市醫保中心開展倒查，檢查數據時間段2023年至2024年。其中：

• 醫療機構：重點核查臨床診療合理性、醫保目錄執行準確性、收費合規性、特殊病種及重點藥品使用規范性。

• 零售藥店：重點核查處方審核真實性、藥品追溯碼完整性、醫保結算藥品匹配度、藥師在崗履職情況及與互聯網醫院合作合規性。

• 醫保中心：定點醫藥機構的確定、基金收支及運行、參保登記和門診慢特病、醫療救助等保障待遇認定和支付管理、費用審核及協議處理情況、異地就醫直接結算管理、內部控制制度建設。

12月1日，山西省運城市醫保局發布《2025年醫保大數據智能監管服務項目的采購公告》。通過引入“醫保大數據智能監管服務”，對覆蓋運城市400家定點醫藥機構展開醫保基金監管。

據了解，本次行動自簽訂合同之日起1年，檢查內容包括：

開展定點醫藥機構數據分析服務、支持基于人工智能審核模型開展定點醫藥機構數據分析服務，在服務期內提供2次面向定點醫藥機構的專題數據分析服務并出具數據分析報等。

協助采購人對全市數據進行宏觀問題分析，同時針對醫保政策、三目錄規定、飛檢違規案例、DRG違規行為等，根據需要為定點醫藥機構開展專題培訓和答疑輔導服務。

12月2日，武漢市醫保局發布《醫保基金監管大數據篩查服務項目合作協議》，明確自2025年12月2日起1年內，通過第三方機構，展開為期1年的醫保基金嚴查行動。

其中，檢查對象范圍擴大，除了對全市醫療機構的醫保數據開展大數據篩查，還要求對不少于500家藥店數據開展違規問題篩查(不限于上一年度及其數量）。

多地醫保局引入第三方服務并擴大檢查范圍，讓醫保基金監管從運動式整治走向常態化、制度化監督。

檢查對象從大型醫院延伸到基層醫療機構、藥店、甚至參保人的行為，更清晰的表明，醫保監管正在實現全覆蓋、無死角，通過常態化檢查形成持續震懾。

國家牽頭！

醫院查賬迎來最嚴時期

從國家大方向層面來看，當前醫保基金監管仍保持高壓態勢，其中，第三方大數據及智能化監管已成為醫保基金監管的重要手段。此前，國新辦在會議中指出：

今年7月，國家醫保局啟動了 智能監管改革試點 ，覆蓋全國92個地區（含天津、河北等7個省份全域試點）及359家定點醫藥機構，進一步深化智能監管應用。

目前，全國多數地區已將大數據技術應用到醫院端的日常監管中：

11月28日，沈陽市醫保局率先發布《醫保基金智能監管改革試點工作方案》，要求到全市二級以上定點醫療機構接入事前提醒系統比例超80%，至2026年1月提升至95%以上；逐步拓展至一級及以下醫療機構。

11月18日，據河南省紀委監委消息，洛陽市紀委監委持續深化大數據賦能強化監督，建成覆蓋住院、門診、藥店三大場景的反欺詐大數據模型，并通過數據比對精準識別騙保等線索，檢查排查整改違規收費、過度檢測等問題21個。

11月11日，湖南懷化市人民政府，芷江縣依托大數據平臺，篩查住院費用異常、藥品使用超標等疑點數據。自2025年1-10月，通過檢查共追回醫保基金202.38萬元，處罰機構21家，暫停醫保服務8家。

在國家和各地政府的部署下，大數據和人工智能正成為監管的核心工具，實現更高效、精準的全流程監控。隨著監管的深入和技術的應用，醫保基金監管的“探頭”將越來越靈敏，檢查將成為一種無處不在的常態。

在此背景下，不僅大小醫療機構、藥店時刻保持高度警惕，與之密切關聯的企業及其工作人員也必須時刻保持警惕，合規經營是重中之重。

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