北京
今年以來，宿州市醫(yī)保局聚焦部門主責(zé)，錨定監(jiān)管各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，以醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治為抓手，以各項(xiàng)檢查為載體，主動(dòng)作為，重拳出擊，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，堅(jiān)決守好群眾“看病錢”“救命錢”。
樹立大監(jiān)管理念，實(shí)現(xiàn)工作一盤棋。成立由局主要負(fù)責(zé)人為組長、分管局長和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為副組長、經(jīng)辦和監(jiān)管科室負(fù)責(zé)人為聯(lián)絡(luò)員的大監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，以問題為導(dǎo)向，建立聯(lián)席會(huì)議、聯(lián)合檢查、信息共享和線索移交制度，對上級醫(yī)保部門下發(fā)疑似違規(guī)問題核查結(jié)果處理口徑以及各級飛檢、交叉互查、專項(xiàng)檢查等重要檢查結(jié)果擬處理建議進(jìn)行研討會(huì)商，推進(jìn)經(jīng)辦稽核和監(jiān)管檢查同向發(fā)力，推動(dòng)經(jīng)辦協(xié)議處理和監(jiān)管行政處罰各司其職，打破經(jīng)辦和監(jiān)管權(quán)責(zé)不明晰的壁壘，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程基金安全防控機(jī)制，建設(shè)具有宿州特色的醫(yī)保基金“大監(jiān)管”模式。
聚焦常態(tài)化思維，厘清權(quán)責(zé)一本賬。深入貫徹落實(shí)國家關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見要求，結(jié)合宿州市監(jiān)管工作實(shí)際，印發(fā)《關(guān)于落實(shí)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作實(shí)施方案》，以制度規(guī)范推進(jìn)日常監(jiān)管、專項(xiàng)整治、交叉互查、智能監(jiān)控、綜合監(jiān)管、自查自糾常態(tài)化。細(xì)化責(zé)任分工，明確醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)的職責(zé)，推進(jìn)各項(xiàng)工作既有專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)又有相關(guān)部門協(xié)同，不斷提升醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。
運(yùn)用智能化手段，推進(jìn)模型一體化。以大數(shù)據(jù)為依托，高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)智能監(jiān)管模型建設(shè)和應(yīng)用，結(jié)合宿州工作實(shí)際嵌入新模型，推進(jìn)反欺詐國家試點(diǎn)和智能監(jiān)管子系統(tǒng)深度融合。以 DIP分解住院作為切入點(diǎn)，深入分析分解住院和慢特病超范圍購藥等違規(guī)行為特征，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，構(gòu)建DIP分解住院和就診購藥監(jiān)管慢特病用藥范圍模型。截至目前，全市分解住院/收費(fèi)模型陽性率為50%以上，就診購藥監(jiān)管慢特病用藥范圍模型陽性率達(dá)60%，在2025年交叉互查中追回違規(guī)金額206.04萬元。充分利用大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)，創(chuàng)新監(jiān)管方式，提高監(jiān)管效率，推進(jìn)事前、事中、事后全鏈條監(jiān)管，“線上數(shù)據(jù)+線下審核”共同發(fā)力，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管擴(kuò)面全覆蓋。截至目前，觸發(fā)提醒1141.41萬次，事中審核43.67萬條，檢出違規(guī)人次33.07萬人，復(fù)審違規(guī)金額1079.39萬元，扣款金額942.23萬元，大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保監(jiān)管取得顯著成效。
打造協(xié)同化矩陣，織密監(jiān)管一張網(wǎng)。聚焦交叉互查，制定全市全覆蓋檢查工作方案，聯(lián)合各職能部門共計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)185家，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?996.02萬元。聚焦協(xié)同檢查，會(huì)同公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門持續(xù)加大醫(yī)保案件的查辦力度，形成“數(shù)據(jù)穿透-精準(zhǔn)打擊-全鏈治理”閉環(huán)監(jiān)管模式，專項(xiàng)整治以來，聯(lián)合八部門辦理醫(yī)保相關(guān)案件17件，涉及金額331.21萬元，挽回醫(yī)?；?87.94萬元，罰款114.56萬元。聚焦民營機(jī)構(gòu)血液透析“突擊戰(zhàn)”，對全市11家民營醫(yī)院和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，共追回醫(yī)保基金21.95萬元、處罰金32.70萬元。聚焦“百日行動(dòng)”中過度診療，開展檢查檢驗(yàn)專項(xiàng)檢查，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化檢驗(yàn)項(xiàng)目組套，減輕群眾負(fù)擔(dān)，截至目前，追回違規(guī)醫(yī)保基金567萬元、處罰金86.24萬元。(宿醫(yī)保)
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