麻醉技術｜超聲引導下IPACK阻滯（一）

前言

全膝關節置換術（TKA）是治療終末期膝關節骨性關節炎的最有效方法，是目前退行性膝關節病變治療的國際標準，能有效緩解關節疼痛、糾正關節畸形、改善關節功能。然而TKA術后疼痛劇烈，影響患者早期功能鍛煉。在加速康復外科（ERAS）理念的指導下，臨床上關于TKA術后多模式鎮痛的方案不斷優化。近年來，腘動脈與膝關節后囊間隙（IPACK）阻滯【1】作為新的膝關節后方鎮痛方式，因其對于膝關節后方疼痛鎮痛效果確切、且不影響肌力的優秀表現，引起廣泛關注，與其他阻滯聯合應用能有效改善TKA術后疼痛、促進患者術后康復。

解剖基礎

膝關節前部的神經支配主要由股神經的分支介導，膝關節前方由隱神經、腓返神經、腓總神經、膝內上神經、膝內下神經、膝外上神經和膝外下神經以及股內側肌、股外側肌和股中間肌神經支配。股神經起于腰叢，位于髂筋膜深面，主干粗短，隨即發出眾多肌支、皮支和關節支。肌支分布至股四頭肌、縫匠肌和恥骨??；關節支至髖和膝關節；皮支有股中間皮神經和股內側皮神經，其最長的皮神經為隱神經，在股三角內伴股動脈外側，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板行于縫匠肌和股薄肌之間，在膝關節內側穿深筋膜，伴大隱靜脈下行，沿途分布于髕下、小腿內側面和足內側緣的皮膚。針對膝關節前內側鎮痛，股神經阻滯曾是TKA術后常用的疼痛控制措施，具有較好的鎮痛效果，但由于同時阻斷運動神經纖維，可能引起股四頭肌無力，對患者自主功能鍛煉和早期關節活動產生限制，術后跌倒風險增加、運動遲緩【2】。股三角阻滯、收肌管阻滯由于能在不影響股四頭肌肌力的情況下阻滯隱神經和股內側皮神經，已逐漸取代股神經阻滯作為膝關節前內側鎮痛的主要阻滯方式【3、4】。

圖1 膝關節的神經支配圖[5]

神經支配

膝關節后部的神經支配主要由坐骨神經、腓總神經、脛神經和閉孔神經后支介導。坐骨神經起于骶叢，在股后區行于大收肌和股二頭肌長頭之間，發出肌支支配股后區大部分肌肉。坐骨神經下降至腘窩上角后，分為脛神經和腓總神經兩終末支，在腘窩發出肌支、關節支至附近肌肉和膝關節。針對膝關節后方鎮痛，常用的區域麻醉方式有坐骨神經阻滯、脛神經阻滯、關節周圍注射。坐骨神經阻滯對膝關節后方鎮痛效果確切，但是會導致膝以下肌力下降，影響患者術后早期康復運動【6】。 關節周圍注射操作簡單，常采用多種藥物組成的混合物（包括長效麻醉藥物、非甾體類抗炎藥、腎上腺素等），俗稱“雞尾酒”，主要注射部位包括膝關節后囊、關節囊切口處、側副韌帶、皮下軟組織等。但藥物可能無法擴散到位置較深的膝關節后方，也可能損傷關節周圍組織，并存在關節感染風險【7】。

膝關節后部感覺主要由腘窩神經叢支配，但由于人體解剖差異等各種因素的影響，腘窩神經叢的組成還沒有統一意見。有研究認為，腘窩神經叢以脛神經分支和閉孔神經后支為主【8】。Tran等人【9】研究表明，分布于膝關節后囊的感覺神經來源于脛神經上下支、腓總神經或者坐骨神經前后支及閉孔神經后支。IPACK阻滯是指對腘動脈、膝關節后關節囊之間的間隙進行阻滯，它能夠阻滯該間隙里走行的絕大部分神經，如腓神經前支、閉孔神經膝關節后支、脛神經下支、股中間神經內、外側支、膝上外側神經、膝上內側神經等【10】。

IPACK阻滯目標位置在脛神經和腓總神經深部，主要作用于膝關節后囊來自坐骨神經的終末支。超聲引導下于腘動脈及膝關節后囊之間注射局部麻醉藥，可見藥物在此部位擴散，包繞腘窩神經叢，對膝關節后方起到鎮痛作用。IPACK阻滯遠離重要的神經及血管組織，臨床操作安全性較高。