笪宇威教授談重癥肌無力治療進展：從困境突破到精準管理新路徑

解析MG治療困境，笪宇威教授解讀精準診療新方向。

重癥肌無力（MG）是一種由自身抗體介導、獲得性的神經肌肉接頭（NMJ）疾病，其核心特征是骨骼肌無力和易疲勞性[1]。當肌無力癥狀超出眼外肌范圍，累及到球部（如吞咽、構音）、四肢和軀干肌肉時，即稱為全身型重癥肌無力（ MG），gMG約占所有MG病例的85%，是MG中最常見的亞型[2]。此類患者在臨床上常常面臨哪些治療困境？隨著當前研究進展又有哪些破局之法？針對這些問題，醫學界有幸邀請到首都醫科大學宣武醫院笪宇威教授就gMG治療困境、MG指南更新及gMG治療新策略等方面進行了深度分享。

起效慢、不良反應明顯：傳統治療方案局限凸顯靶向治療需求

針對gMG治療困境，笪宇威教授指出，盡管大部分患者在常規非特異性免疫治療（激素和非激素類免疫抑制劑）下可明顯改善癥狀，但這些藥物存在明顯的局限性。首當其沖的是長期口服糖皮質激素所帶來的不良反應，激素治療的并發癥會進一步增加疾病治療的負擔，同時有10%~20%的患者對常規免疫治療藥物反應有限，不能耐受藥物不良反應或存在激素禁忌癥的患者會陷入治療困境，從而發展成為“難治性gMG ”[3]。其次，非特異性免疫抑制劑雖具有廣譜抑制作用，但通常起效較慢，如硫唑嘌呤需要6~12個月起效，嗎替麥考酚酯要2~12個月等[4]，且存在導致骨髓抑制、增加感染及腫瘤發生的風險。

此外，由于MG具有高度異質性，不同患者對藥物的反應差異較大，部分患者療效不佳或無法耐受副作用，導致臨床醫生難以在治療初期為其選擇精準有效的治療方案。此外，病程長、疾病易復發以及藥物的副作用，還可能進一步引發患者焦慮、抑郁等心理問題，嚴重影響了其生活質量。因此，臨床上急需應用精準、高效、安全性良好的治療藥物。

以機制為基，靶向藥物開啟精準治療gMG新路徑

目前，gMG的靶向治療藥物主要分為以下幾類[5]：

• FcRn拮抗劑：如艾加莫德，通過阻斷Fc受體（FcRn）與IgG的相互作用，加速自身抗體的降解，從而降低致病性抗體水平。

• 靶向B細胞治療：包括靶向B細胞白細胞分化抗原（CD）20 單抗，如利妥昔單抗，以及CD19單抗，如伊奈利珠單抗，以及靶向B細胞活化因子，如泰它西普等。

• 補體抑制劑：如依庫珠單抗、瑞利珠單抗等，通過高親和力特異性結合人類末端補體蛋白 C5，阻斷C5裂解成C5a和C5b，從而有效抑制C5a誘導的促炎細胞趨化性和C5b誘導的膜攻擊復合物的形成。

gMG 是一種由補體系統介導的自身免疫性疾病，其核心發病機制在于機體免疫系統產生自身抗體，這些抗體錯誤地攻擊并阻斷神經肌肉接頭處的乙酰膽堿受體（AChR），損害其正常功能，導致肌肉收縮功能障礙。與此同時，該類自身抗體可激活補體系統 ——免疫系統中通常用于清除病原體和受損細胞的防御機制——反而引發對自身健康

肌肉細胞的攻擊，造成補體過度活化，最終導致神經肌肉接頭發生免疫損傷[1,6]。 在我國今年發布了《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2025 版）》中提出以“最小癥狀表現（MSE）”為核心目標，要求MG-ADL評分0-1分，且治療相關不良反應（CTCAE）不超過1級，或潑尼松用量控制在5~10 mg/d[5]。同時，指南進一步強調了長期維持治療的重要性。

瑞利珠單抗的臨床研究數據與指南目標具有相關性。三期研究顯示，患者用藥一周后MG-ADL及QMG評分即獲改善，中位時間2.1周MG-ADL評分降低≥2分，中位時間4.1周改善≥3分[7]。同時研究還顯示瑞利珠單抗治療138周時，62.8%的患者可將每日潑尼松用量控制于10mg以下，表明其能有助于激素減量[8]。在維持治療方面，與接受治療前相比，CHAMPION MG OLE數據顯示治療60周時臨床惡化事件發生率顯著降低71.3%（P＜0.0001），164周內癥狀持續改善，證實其持久緩解癥狀的優勢[8,9]。

在GMG成人患者的Ⅲ期研究顯示，艾加莫德相比于安慰劑而言，達到MG-ADL持續應答（第1個治療周期中MG-ADL評分改善≥2分且持續≥4 周）的患者比例更高（P<0.000 1）。艾加莫德的長期療效及安全性開放標簽擴展研究（ADAPT+）數據顯示，在平均研究持續時間548 d中，無論患者是否為AChR抗體陽性，均可觀察到具有臨床意義的MG-ADL和QMG評分改善，且長期治療未發現嚴重不良事件風險[5]。

RINOMAX研究結果顯示，與安慰劑相比，利妥昔單抗500 mg單劑量治療可提高新發GMG 患者達到最小疾病表現（第 16 周 QMG 評分≤4 分且潑尼松劑量≤10 mg/d）的比例，且耐受性良好。在難治性 MG患者中，利妥昔單抗可改善臨床癥狀，延長復發時間，減少激素劑量。此外，利妥昔單抗在 MuSK-MG和青少年 GMG中具有顯著療效[5]。

總體而言，gMG靶向治療通過多種機制協同推進，包括抗體清除、B細胞調節及補體抑制等途徑，共同為實現指南治療目標及個體化治療提供了更多可能。

具體問題、具體分析，以證據為輔探討gMG臨床新路徑

基于現有臨床證據與實踐經驗，補體抑制劑正在深刻改變gMG的治療策略，推動其從傳統階梯治療邁向早期靶向干預與個體化治療并重的新模式。在治療觀念上，笪宇威教授提出一定要“具體問題，具體分析”。對于高疾病活動度的gMG患者（如MGFA分型≥2b），尤其對于需要早期干預、快速控制病情的患者，補體抑制劑具有重要意義。此外，難治性、激素依賴或不耐受，以及存在其他免疫抑制劑禁忌癥的患者，也可考慮早期應用靶向藥物，以盡快實現最小癥狀狀態（MMS），并尤其注意減少神經肌肉接頭不可逆損傷的累積。同時即便是初治患者，若癥狀嚴重也應盡早使用補體抑制劑以實現快速控制，減少不可逆性神經肌肉損傷。

另一方面，長期管理模式的建立也至關重要。借助起效迅速、療效顯著且安全性良好的治療手段，有助于我們構建“早期達標—長期維持—減停激素”的完整治療路徑，為患者提供更持續、穩定的病情控制。同時需結合患者具體情況、醫療機構條件及藥物可及性進行綜合決策，逐步推動gMG治療向更精準、安全、持久的方向發展。

結語

從傳統非特異性免疫治療的“起效慢、副作用明顯”，到靶向藥物的“精準調控、快速達標”，gMG的治療格局正隨機制研究的深入與指南的更新不斷演進。2025版指南提出的“最小癥狀表現”目標，不僅為臨床診療設立了清晰標尺，更凸顯了“癥狀控制與安全耐受并重”的核心原則。

正如笪宇威教授所強調的，gMG治療需立足患者個體差異 —— 高活動度者需早期干預防損傷，難治性或不耐受者需精準替代方案，初治重癥者更需快速控癥減風險。未來，隨著靶向治療手段的成熟與長期管理經驗的積累，“早期達標、長期維持、安全減藥” 的診療路徑將愈發清晰，為更多gMG 患者破解“療效與安全失衡”的困境，助力其回歸高質量生活。

參考文獻：

[1]中國罕見病聯盟神經罕見病專業委員會，中國罕見病聯盟重癥肌無力協作組，中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組. 中國難治性全身型重癥肌無力診斷和治療專家共識（2024版）. 中華神經科雜志，2024，57(08):840-847.

[2]Gilhus NE, et al. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):30.

[3]常婷,李柱一.重癥肌無力的治療:期待靶向免疫治療時代的到來[J].中華神經科雜志,2022,55(4):9.

[4]Wiendl H,et al. Guideline for the management of myasthenic syndromes.Therapeutic Advances in Neurological. Disorders.2023;16:Doi.10.1177/17562864231213240(supplemental material)

[5]中華醫學會神經病學分會神經免疫學組 . 中國重癥肌無力診斷和治療指南（2025版）[J]. 中華神經科雜志, 2025, 58(7): 721-741.

[6]Li Y, Arora Y, Levin K. Myasthenia gravis: Newer therapies offer sustained improvement. Cleve Clin J Med. 2013;80(11):711–721.

[7]Habib AA, et al.Eur J Neurol. 2024 Dec;31(12):e16490.

[8]Vu TH, et al.Eur J Neurol. 2025.

[9]Meisel A,et al. J Neurol. 2023;270(8):3862-3875.

疫苗聲明：

所有使用依庫珠單抗和瑞利珠單抗的患者必須接種四價腦膜炎疫苗（ACYW135），在有條件的情況下接種B型疫苗。

本材料由阿斯利康提供，僅供醫療衛生專業人士進行醫學科學交流，不用于推廣目的。

審批編碼：CN-169003 過期日期： 2026-01-22

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