崩壞的日本醫(yī)療體系，給中國(guó)醫(yī)療改革的啟示

中國(guó)目前隱隱約在走日本醫(yī)療的老路，那就是忽略醫(yī)護(hù)人員的利益。
醫(yī)療體系中，最重要的不是醫(yī)院、也不是醫(yī)療設(shè)備，是醫(yī)護(hù)人員。

醫(yī)療，關(guān)乎每個(gè)人的生老病死，更是一個(gè)國(guó)家民生保障的核心支柱。

我們常說(shuō)“摸著石頭過(guò)河”，但如果河對(duì)岸已經(jīng)有人把路走塌了，還付出了兩代人的慘痛代價(jià)才爬出來(lái)，我們更該停下腳步，看看他們踩過(guò)的坑。

日本曾經(jīng)擁有被世人稱(chēng)道的醫(yī)療體系，經(jīng)濟(jì)騰飛期的“黃金醫(yī)療時(shí)代”讓無(wú)數(shù)人羨慕。

但隨著“失去的三十年”到來(lái)，這套體系一步步走向崩壞，醫(yī)生超負(fù)荷工作、規(guī)培生被當(dāng)耗材、醫(yī)患關(guān)系惡化，直至醫(yī)療系統(tǒng)瀕臨癱瘓。

而如今，我們正以更快的速度步入老齡化，醫(yī)療改革也進(jìn)入深水區(qū)，日本的這段經(jīng)歷，不是遙遠(yuǎn)的故事，而是值得我們警惕的鏡鑒。

今天就從日本醫(yī)療體系的興衰入手，聊聊它能給中國(guó)醫(yī)療改革帶來(lái)哪些關(guān)鍵啟示。

一、日本醫(yī)療體系從輝煌到崩壞的四階段脈絡(luò)

先把日本醫(yī)療體系的核心發(fā)展脈絡(luò)梳理清楚，讓大家直觀看到它是如何一步步走偏的。

第一階段是黃金時(shí)代，20世紀(jì)70年代日本經(jīng)濟(jì)騰飛，為解決“無(wú)醫(yī)村”問(wèn)題，政府推行“一縣一醫(yī)大”政策，醫(yī)學(xué)院瘋狂擴(kuò)招，醫(yī)生數(shù)量翻倍，老百姓還享受到了老人免費(fèi)醫(yī)療，此時(shí)的醫(yī)療系統(tǒng)充滿活力。

第二階段是決策失誤，80年代日本政府看到人口增長(zhǎng)放緩，誤判“醫(yī)生即將過(guò)剩”，從1982年開(kāi)始削減醫(yī)學(xué)招生，卻忽略了老齡化帶來(lái)的醫(yī)療需求“乘數(shù)效應(yīng)”——65歲以上老人的醫(yī)療資源消耗量是年輕人的4倍。

第三階段是全面崩壞，90年代日本進(jìn)入深度老齡化，醫(yī)療需求指數(shù)級(jí)爆發(fā)，而醫(yī)生供給卻因之前的縮招嚴(yán)重不足；疊加泡沫經(jīng)濟(jì)破裂、財(cái)政危機(jī)，政府瘋狂控費(fèi)，醫(yī)院只能壓榨醫(yī)生，醫(yī)生每周工作超80小時(shí)成常態(tài)，同時(shí)社會(huì)輿論惡化、醫(yī)療嚴(yán)懲化，醫(yī)生動(dòng)輒被刑事起訴，防御性醫(yī)療盛行，兒科、婦產(chǎn)科醫(yī)生大量離職。

第四階段是觸底再生，2003年醫(yī)療系統(tǒng)瀕臨癱瘓后，政府2004年推出“新臨床研修制度”，承認(rèn)規(guī)培生的勞動(dòng)者身份、保障待遇，打破大學(xué)醫(yī)院對(duì)規(guī)培的壟斷，讓醫(yī)生職業(yè)重新找回尊嚴(yán)，體系才逐漸回暖。

二、傲慢的頂層設(shè)計(jì)：誤判人口形勢(shì)，埋下崩壞隱患

日本醫(yī)療體系崩壞的根源，始于一次傲慢的頂層決策失誤。

20世紀(jì)70年代的日本，經(jīng)濟(jì)一片向好，醫(yī)療領(lǐng)域也迎來(lái)擴(kuò)張期。“一縣一醫(yī)大”的政策雖然解決了“無(wú)醫(yī)村”問(wèn)題，讓醫(yī)療資源覆蓋更廣泛，但也為后續(xù)的招生調(diào)整埋下了伏筆。

到了80年代，政府看到人口增長(zhǎng)曲線放緩，沒(méi)有做深入的結(jié)構(gòu)分析，就簡(jiǎn)單得出“醫(yī)生即將過(guò)剩”的結(jié)論，急急忙忙踩下醫(yī)學(xué)招生的剎車(chē)，計(jì)劃10多年內(nèi)削減10%的招生名額。

這個(gè)決策犯了一個(gè)致命錯(cuò)誤：只算了人口總量，卻忽略了人口結(jié)構(gòu)的變化——老齡化。

他們沒(méi)意識(shí)到，隨著社會(huì)老齡化加深，醫(yī)療需求不會(huì)隨總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)放緩而減少，反而會(huì)因?yàn)槔夏耆说母呋疾「怕食手笖?shù)級(jí)增長(zhǎng)。這種對(duì)人口形勢(shì)的誤判，直接導(dǎo)致了醫(yī)療供給與需求的嚴(yán)重錯(cuò)配。

當(dāng)90年代日本一頭扎進(jìn)深度老齡化社會(huì)時(shí)，醫(yī)療需求突然爆發(fā)，而醫(yī)生供給卻因?yàn)橹暗目s招出現(xiàn)斷層，原本平衡的醫(yī)療體系瞬間被打破，這一進(jìn)一出的缺口，成了后續(xù)醫(yī)療崩壞的導(dǎo)火索。

對(duì)于正在快速老齡化的我們來(lái)說(shuō)，這個(gè)教訓(xùn)尤為深刻：醫(yī)療政策的制定，不能只看眼前的表面數(shù)據(jù)，更要精準(zhǔn)預(yù)判人口結(jié)構(gòu)變化帶來(lái)的長(zhǎng)期需求。

三、醫(yī)療崩壞的陣痛：壓榨醫(yī)生的雙輸困局

如果說(shuō)80年代的決策失誤是埋下隱患，那90年代的現(xiàn)實(shí)報(bào)復(fù)，就把日本醫(yī)療體系徹底推向了崩壞。

90年代初，日本泡沫經(jīng)濟(jì)破裂，國(guó)家財(cái)政陷入危機(jī)，“醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)論”開(kāi)始盛行，認(rèn)為龐大的醫(yī)療開(kāi)支會(huì)拖垮國(guó)民經(jīng)濟(jì)。

為了省錢(qián)，政府開(kāi)始全方位瘋狂控費(fèi)，藥品強(qiáng)制降價(jià)、醫(yī)保實(shí)行定額支付，直接切斷了醫(yī)院的主要收入來(lái)源。

一邊是醫(yī)保收入被砍，一邊是門(mén)口排隊(duì)的老年患者越來(lái)越多，醫(yī)院為了生存，只能把壓力全部轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。

當(dāng)時(shí)的日本醫(yī)生，成了被壓榨的對(duì)象，數(shù)據(jù)顯示，1995年全日本有四成醫(yī)生每周工作超過(guò)80小時(shí)，在人手嚴(yán)重不足的情況下，被迫超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。

更糟糕的是，經(jīng)濟(jì)下行帶來(lái)的社會(huì)戾氣，還把醫(yī)生當(dāng)成了發(fā)泄出口。

媒體大肆渲染醫(yī)生的“高收入”和“特權(quán)”，卻刻意忽略控費(fèi)后醫(yī)生收入已經(jīng)下降的事實(shí)；

一旦發(fā)生醫(yī)療事故，不再進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的學(xué)術(shù)鑒定，而是直接讓警察上門(mén)抓人。1998到2003年的“醫(yī)療嚴(yán)懲化”時(shí)期，被刑事起訴的醫(yī)生數(shù)量，超過(guò)了過(guò)去40年的總和。

在這種高壓環(huán)境下，“防御性醫(yī)療”開(kāi)始盛行，沒(méi)人敢看急診，沒(méi)人敢做高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，兒科、婦產(chǎn)科這些風(fēng)險(xiǎn)高、壓力大的科室，醫(yī)生大量離職。

日本用慘痛的經(jīng)歷告訴我們：試圖通過(guò)犧牲醫(yī)生的尊嚴(yán)和利益來(lái)維持廉價(jià)醫(yī)療，最終只會(huì)走向雙輸。

醫(yī)生會(huì)用腳投票，而最終受害的，是每一個(gè)找不到醫(yī)生看病的普通人。

四、泣血的規(guī)培：把年輕人當(dāng)耗材的致命短視

在日本醫(yī)療崩壞的黑暗時(shí)期，還有一群人的處境比普通醫(yī)生更艱難，那就是規(guī)培醫(yī)生。當(dāng)

時(shí)的日本大學(xué)醫(yī)院，利用制度的灰色地帶，把規(guī)培醫(yī)生當(dāng)成了免費(fèi)的勞動(dòng)力。他們不被認(rèn)定為“勞動(dòng)者”，而是被定義為“學(xué)習(xí)者”——既然是學(xué)習(xí)，就不用發(fā)工資，甚至還要自己交學(xué)費(fèi)；既然是學(xué)習(xí)，就不受勞動(dòng)法保護(hù)，加班被說(shuō)成是“提升自己的必要過(guò)程”。

1998年，關(guān)西醫(yī)科大學(xué)26歲的規(guī)培醫(yī)生森大仁，在連續(xù)高強(qiáng)度工作無(wú)數(shù)個(gè)日夜后，猝死在崗位上。

而他生前，不僅沒(méi)有一分錢(qián)收入，為了維持生計(jì)，還得在繁重工作之余外出打零工，甚至要自己購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。

森大仁的死，就像一顆炸彈，徹底引爆了日本醫(yī)學(xué)界的憤怒。

大家終于清醒地認(rèn)識(shí)到，這根本不是培養(yǎng)人才，而是把年輕人當(dāng)成了可以隨意消耗的“耗材”。

這個(gè)血淋淋的事件，成了日本醫(yī)療改革的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

它讓整個(gè)社會(huì)開(kāi)始反思：如果不把年輕醫(yī)生當(dāng)人看，不給他們基本的尊嚴(yán)和生活保障，誰(shuí)還愿意學(xué)醫(yī)？未來(lái)的手術(shù)刀誰(shuí)來(lái)拿？

醫(yī)療行業(yè)的傳承，靠的是一代又一代年輕人的接力，如果斷了傳承，整個(gè)醫(yī)療體系遲早會(huì)崩塌。

這一點(diǎn)，對(duì)于正在完善規(guī)培制度的我們來(lái)說(shuō)，是必須守住的底線。

五、日本的再生與警示，中國(guó)醫(yī)療改革要避開(kāi)三個(gè)陷阱

2003年日本醫(yī)療系統(tǒng)瀕臨癱瘓后，政府終于慌了，2004年推出“新臨床研修制度”，才算慢慢觸底反彈。

這次改革的核心很簡(jiǎn)單：把規(guī)培生當(dāng)“人”看。

法律明確了他們的勞動(dòng)者身份，要求發(fā)放工資、提供勞動(dòng)保障；同時(shí)打破大學(xué)醫(yī)院對(duì)規(guī)培生源的壟斷，建立全國(guó)統(tǒng)一匹配系統(tǒng)，讓醫(yī)學(xué)生可以自由選擇規(guī)培醫(yī)院，擺脫了之前森嚴(yán)的等級(jí)壓迫。

雖然改革也帶來(lái)了新問(wèn)題，但至少守住了底線，讓醫(yī)生這個(gè)職業(yè)重新有了吸引力。

日本用30年時(shí)間、犧牲兩代醫(yī)生換來(lái)的教訓(xùn)，給中國(guó)醫(yī)療改革敲響了警鐘，我們要重點(diǎn)避開(kāi)三個(gè)陷阱。

第一個(gè)是“人口誤判陷阱”，不能因?yàn)檠矍俺錾氏陆稻涂s減醫(yī)學(xué)教育規(guī)模。老齡化帶來(lái)的醫(yī)療需求是指數(shù)級(jí)的，我們需要的是結(jié)構(gòu)性調(diào)整，比如增加全科、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)等緊缺領(lǐng)域的人才，而不是總量收縮。

第二個(gè)是“壓榨醫(yī)生陷阱”，醫(yī)保控費(fèi)是必要的，但不能把壓力全部轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。

既要馬兒跑，又要馬兒不吃草，還要馬兒不叫，最終只會(huì)逼走醫(yī)生，損害全民利益。

第三個(gè)是“系統(tǒng)割裂陷阱”，醫(yī)療改革是個(gè)牽一發(fā)而動(dòng)全身的系統(tǒng)工程，醫(yī)保控費(fèi)、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、醫(yī)生培養(yǎng)、醫(yī)患關(guān)系之間要做好平衡，不能只站在單一部門(mén)的角度制定政策，否則就會(huì)出現(xiàn)“合成謬誤”，把整個(gè)體系逼上絕路。

六、給中國(guó)醫(yī)療改革的核心啟示：守住“人”這個(gè)根本

日本醫(yī)療體系的興衰史，最終指向一個(gè)核心道理：醫(yī)療體系的基石不是高樓大廈，不是精密設(shè)備，而是“人”。

無(wú)論是政策制定者還是普通民眾，都要明白這個(gè)道理。結(jié)合日本的教訓(xùn)，給中國(guó)醫(yī)療改革提四個(gè)關(guān)鍵啟示。

第一，政策制定要立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，精準(zhǔn)預(yù)判人口結(jié)構(gòu)變化。

我們正在以比日本更快的速度老齡化，預(yù)計(jì)2035年60歲及以上老年人口將突破4億，如此龐大的醫(yī)療需求，需要提前做好人才儲(chǔ)備。

醫(yī)學(xué)教育規(guī)模不能盲目收縮，重點(diǎn)要放在優(yōu)化結(jié)構(gòu)、提升質(zhì)量上，確保緊缺領(lǐng)域人才供給。

第二，尊重人性是制度設(shè)計(jì)的底線。

醫(yī)生不是圣人，他們需要養(yǎng)家糊口，需要職業(yè)尊嚴(yán)。

規(guī)培待遇、薪酬體系、執(zhí)業(yè)環(huán)境，都要圍繞“把醫(yī)生當(dāng)人看”來(lái)完善，讓年輕人覺(jué)得學(xué)醫(yī)是有前途、有尊嚴(yán)的選擇，才能避免人才斷層。

第三，醫(yī)療改革要有系統(tǒng)思維，平衡各方利益。

醫(yī)保控費(fèi)的目的是提質(zhì)增效，而不是簡(jiǎn)單削減開(kāi)支；醫(yī)院運(yùn)營(yíng)要兼顧公益與可持續(xù)；司法介入醫(yī)療糾紛要尊重專(zhuān)業(yè)鑒定，不能讓醫(yī)生動(dòng)輒得咎。

只有各方利益平衡了，醫(yī)療體系才能健康運(yùn)轉(zhuǎn)。第四，要提前預(yù)留“糾錯(cuò)窗口”。

日本是等到悲劇發(fā)生、系統(tǒng)瀕臨崩潰才開(kāi)始改革，我們有后發(fā)優(yōu)勢(shì)，不必重蹈覆轍。

對(duì)于當(dāng)前改革中出現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)傾聽(tīng)一線醫(yī)生的聲音，主動(dòng)調(diào)整優(yōu)化，避免小問(wèn)題積累成大危機(jī)。

七、保護(hù)醫(yī)生，就是保護(hù)我們老去的未來(lái)

健康中國(guó)的建設(shè)，靠的不是冰冷的儀器，也不是先進(jìn)的AI，而是一雙雙溫暖的、有技術(shù)的、愿意為患者付出的醫(yī)生的手。

日本的教訓(xùn)已經(jīng)告訴我們，當(dāng)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)失去吸引力，當(dāng)沒(méi)人愿意拿起手術(shù)刀，最終受害的是每一個(gè)普通人。

對(duì)于政策制定者來(lái)說(shuō)，要把“人”的因素放在醫(yī)療改革的核心位置，用完善的制度保護(hù)醫(yī)生的尊嚴(yán)和利益；對(duì)于普通民眾來(lái)說(shuō)，要多一份對(duì)醫(yī)生的理解和包容，醫(yī)患關(guān)系的和諧需要雙方的共同努力。

畢竟，我們每個(gè)人都會(huì)老去，都會(huì)面臨看病就醫(yī)的需求。今天我們保護(hù)好醫(yī)生，就是保護(hù)我們自己未來(lái)的健康權(quán)益。

日本走過(guò)的彎路，我們不必再走；日本付出的慘痛代價(jià)，我們更該銘記。

以日為鑒，才能讓中國(guó)的醫(yī)療改革走得更穩(wěn)、更遠(yuǎn)。