10分鐘藥5分鐘推完！81歲患者猝死！

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“藥剛推完，人就不行了！”

某醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房里，81 歲的張奶奶因肺部感染、急性左心衰竭入院，醫(yī)囑予150mg 胺碘酮靜脈推注，要求 10 分鐘內(nèi)完成。

責(zé)任護(hù)士小李推藥 1 分鐘后，接到另一患者緊急呼叫，隨手把注射器交給同事小王，沒說一句用藥細(xì)節(jié)。

小王5 分鐘就推完了藥液，剛拔針，張奶奶就口唇發(fā)紫、面色蒼白，心搏驟停，最終搶救無效死亡。

這起悲劇不是 “藥物過敏”，也不是 “病情突變”，而是一連串給藥失誤的必然結(jié)果。

每一位醫(yī)護(hù)都該警醒：高危藥品給藥，差一秒都可能致命，這 3 條生死線誰都不能踩！

驚魂5分鐘：

一場本可避免的給藥悲劇

這起死亡事件的發(fā)生，沒有復(fù)雜的意外，全是可預(yù)見的疏忽：

• 患者情況：81 歲高齡，有肺部感染、急性左心衰竭基礎(chǔ)病，心功能本就脆弱，對(duì)藥物耐受性極差；

• 醫(yī)囑要求：胺碘酮 150mg 稀釋后，10 分鐘內(nèi)靜脈推注，推注期間需監(jiān)測心率、血壓；

• 致命轉(zhuǎn)折：小李推藥 1 分鐘后離崗，交接時(shí)未說明 “10 分鐘推注” 的核心要求，也沒提患者基礎(chǔ)病史；小王接手后未核對(duì)藥名、未詢問給藥細(xì)節(jié)，誤以為是常規(guī)快速推注，5 分鐘就推完了全部藥液；

• 悲劇結(jié)果：推注完畢 1 分鐘，患者出現(xiàn)呼吸抑制、心搏驟停，雖立即心肺復(fù)蘇，但因藥物快速起效引發(fā)嚴(yán)重心律失常，最終搶救無效死亡。

給藥不是 “交差”，每一滴藥都連著生命；交接不是 “轉(zhuǎn)手”，每一個(gè)細(xì)節(jié)都不能漏。

3 個(gè)致命疏忽：

比藥物本身更危險(xiǎn)的 “人為漏洞”

司法鑒定最終認(rèn)定，這起事件是典型的護(hù)理過錯(cuò)導(dǎo)致，3 個(gè)核心疏忽缺一不可，每個(gè)科室都可能踩坑：

01

交接 “裸奔”：關(guān)鍵信息一字未提

小李離崗時(shí)，僅把注射器遞給小王，沒說藥名、沒講推注時(shí)間（10 分鐘）、沒提患者基礎(chǔ)病（急性左心衰）。

這種 “只交物、不交事” 的交接方式，相當(dāng)于把患者的生命安全 “甩鍋”，直接為后續(xù)失誤埋下隱患。

02

核對(duì)缺失：拿起注射器就推藥

小王接手時(shí)，既沒核對(duì)醫(yī)囑單，也沒詢問藥物名稱和給藥要求，甚至不知道這是需緩慢推注的高危藥品。

《給藥制度》明確要求 “三查八對(duì)”，而她連最基本的 “查藥名、查用法” 都沒做到，屬于嚴(yán)重違規(guī)。

03

監(jiān)測缺位：推藥全程沒看監(jiān)護(hù)儀

胺碘酮對(duì)心臟有顯著影響，推注期間需全程監(jiān)測心率、血壓，一旦出現(xiàn)心率驟降、心律失常需立即停藥。

但兩位護(hù)士推藥時(shí)，都未關(guān)注患者監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)，也沒觀察患者反應(yīng)，直到患者猝死才發(fā)現(xiàn)異常，錯(cuò)失了唯一的搶救時(shí)機(jī)。

胺碘酮給藥干貨：

這 4 個(gè)規(guī)范誰都不能改

作為臨床常用的抗心律失常高危藥品，胺碘酮的給藥規(guī)范是 “保命紅線”，必須刻在心里：

• 推注速度：常規(guī)首劑 150mg 需稀釋后，在 10-15 分鐘內(nèi)緩慢推注，絕對(duì)不能少于 10 分鐘；心肺復(fù)蘇時(shí)需彈丸式注射（300mg 或 5mg/kg），但需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行；

• 劑量要求：成人首劑不建議低于 150mg，若擔(dān)心副作用，可延長給藥時(shí)間（如 15 分鐘），但不能隨意減少劑量；

• 監(jiān)測要求：推注期間必須監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，若出現(xiàn)心率＜60 次 / 分、血壓＜90/60mmHg，立即停藥并報(bào)告醫(yī)生；

• 禁忌人群：急性左心衰竭、低血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全患者需慎用，推注前需評(píng)估心功能。

高危藥品的 “高”，不僅是風(fēng)險(xiǎn)高，更是規(guī)范要求高；每一條用藥禁忌，都是用生命換來的教訓(xùn)。

整改鐵規(guī)：從個(gè)人到科室，這 5 件事立即落實(shí)

這起悲劇給所有醫(yī)院敲響警鐘，想要杜絕同類事件，個(gè)人和科室需雙管齊下：

01

個(gè)人層面：守住 3 個(gè)給藥底線

• 不核對(duì)不給藥：無論多忙，給藥前必須核對(duì)醫(yī)囑單、藥名、劑量、用法、患者信息，缺一不可；

• 不交接不離崗：涉及高危藥品給藥，交接時(shí)需說清 “藥名、劑量、用法、患者病情、注意事項(xiàng)”，必要時(shí)書面記錄；

• 不監(jiān)測不推注：高危藥品給藥期間，全程守在患者身邊，緊盯監(jiān)護(hù)儀和患者反應(yīng)，不做無關(guān)事。

02

科室層面：筑牢 2 道安全防線

• 開展高危藥品專項(xiàng)培訓(xùn)：每月組織胺碘酮、多巴胺等高危藥品的用法、禁忌、應(yīng)急處理培訓(xùn)，考核不合格不得上崗；

• 落實(shí)給藥雙人核對(duì)制：高危藥品靜脈推注，需兩名護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑后共同執(zhí)行，交接時(shí)需雙人簽字確認(rèn)。

臨床工作中，“忙” 從來不是違規(guī)的借口，“疏忽” 也不是免責(zé)的理由。這起悲劇告訴我們：

• 給藥是護(hù)理核心職責(zé)，每一個(gè)步驟都要按規(guī)范來，沒有 “靈活變通” 的空間；

• 高危藥品管理，要做到 “人人懂、個(gè)個(gè)會(huì)、時(shí)時(shí)查”，不能讓制度只掛在墻上；

• 醫(yī)護(hù)之間的交接，是患者安全的 “接力棒”，既要交清楚，更要接明白。

互動(dòng)話題：你遇到過給藥交接的 “坑” 嗎？

給藥安全無小事，一次疏忽就可能讓患者付出生命代價(jià)，讓醫(yī)護(hù)背負(fù)終身責(zé)任。這起案例的教訓(xùn)，值得每一位醫(yī)護(hù)轉(zhuǎn)發(fā)警醒。

你在臨床中遇到過給藥交接不規(guī)范的情況嗎？你所在的科室有哪些高危藥品管理妙招？歡迎在評(píng)論區(qū)分享你的經(jīng)歷和看法，讓更多人守住給藥安全的 “生命線”～

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圖文來源：護(hù)理界

編輯整理：護(hù)理傳真 責(zé)任編輯：張昕芃