保險(xiǎn)律師何帆：企業(yè)買了意外險(xiǎn)，員工受傷卻拿不到錢？

同一份傷情，兩次不同的鑒定，結(jié)果可能天壤之別。而這其中的細(xì)微差別，直接關(guān)系到你能拿到多少賠償。

許多人在工作中受傷后，常會(huì)遇到這樣的困惑：明明已經(jīng)有了工傷鑒定結(jié)論，卻在申請(qǐng)意外險(xiǎn)理賠時(shí)遭到拒絕。這并非保險(xiǎn)公司有意刁難，根源在于工傷鑒定與意外險(xiǎn)的傷殘鑒定屬于兩套不同的體系，標(biāo)準(zhǔn)不一，各有其道。今天，我們將借助真實(shí)案例，為您厘清二者的關(guān)鍵區(qū)別與維權(quán)要點(diǎn)。

案情簡(jiǎn)介

2023年年初，某制造企業(yè)員工王先生在工作操作機(jī)床時(shí)，不慎被機(jī)器扎傷手指頭，導(dǎo)致手指頭關(guān)節(jié)功能喪失，隨后當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障局認(rèn)定其為工傷，接著勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GBT16180-2014）對(duì)王先生進(jìn)行傷殘鑒定，最終結(jié)認(rèn)定為六級(jí)傷殘。

王先生所在企業(yè)為他購(gòu)買團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，王先生拿著工傷鑒定結(jié)論向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外險(xiǎn)傷殘理賠，卻被保險(xiǎn)公司告知，工傷鑒定結(jié)論不能直接用來進(jìn)行意外險(xiǎn)理賠，稱得依照保險(xiǎn)合同規(guī)定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》重新鑒定，王先生為此感到十分困惑：同樣是白紙黑字的鑒定報(bào)告，為何在工傷認(rèn)定中有效，到了意外險(xiǎn)理賠時(shí)竟會(huì)“失效”？

何帆律師解析

王先生的理賠情況在實(shí)際生活中比較普遍，許多消費(fèi)者甚至專業(yè)人士都有可能弄混工傷鑒定與意外險(xiǎn)傷殘鑒定的差別。實(shí)際上，這是兩套目的不一樣、標(biāo)準(zhǔn)不一樣、適用范圍也不一樣的鑒定體系。

工傷鑒定即勞動(dòng)能力鑒定，是具有社會(huì)保障性質(zhì)的行政鑒定流程，其主要目的是評(píng)估勞動(dòng)者因工受傷或患職業(yè)病后勞動(dòng)能力受影響的程度，進(jìn)而確定其應(yīng)享有的工傷保險(xiǎn)待遇，這體現(xiàn)國(guó)家對(duì)勞動(dòng)者基本權(quán)益的保障。

意外險(xiǎn)的傷殘鑒定屬于商業(yè)保險(xiǎn)范疇，其目的在于確定保險(xiǎn)公司在意外傷害保險(xiǎn)合同中應(yīng)賠付的保險(xiǎn)金數(shù)額，此為商業(yè)行為，依合同自由原則進(jìn)行，鑒定標(biāo)準(zhǔn)由保險(xiǎn)公司確定，且通常會(huì)在保險(xiǎn)合同中清晰列明。

兩者最核心的差異體現(xiàn)在鑒定標(biāo)準(zhǔn)上：工傷鑒定主要依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GBT16180-2014）。

此標(biāo)準(zhǔn)主要是用來評(píng)定傷殘對(duì)勞動(dòng)者勞動(dòng)能力的影響程度，所考量的因素包含器官遭受的損傷、功能上的障礙、醫(yī)療上的依賴以及護(hù)理上的依賴等等。

它的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)比較寬泛些，對(duì)勞動(dòng)者會(huì)更為有利。

意外險(xiǎn)的傷殘鑒定主要按照保險(xiǎn)合同里約定的標(biāo)準(zhǔn)來，一般是中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等一起發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。

這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)更著重去衡量傷殘給人體帶來的客觀損害以及對(duì)生活自理能力的影響，其評(píng)定條目極為具體，證明門檻更高，因此也更為嚴(yán)苛。

舉個(gè)例子：一份胸椎壓縮性骨折的診斷書，在工傷鑒定中可能意味著九級(jí)傷殘，但在保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定時(shí)，結(jié)果可能截然不同。

此差異的根本原因在于二者設(shè)計(jì)目標(biāo)不同：工傷標(biāo)準(zhǔn)著重保障勞動(dòng)者權(quán)益，保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)按精算原則更側(cè)重于把控風(fēng)險(xiǎn)。

從法律程序來看，兩者所走的途徑不一樣，工傷鑒定由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)來做鑒定，它的鑒定結(jié)論有著行政方面的權(quán)威性；而意外險(xiǎn)傷殘鑒定一般是保險(xiǎn)公司通知被保險(xiǎn)人或者投保人去到指定的有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)去做鑒定。

《保險(xiǎn)法》司法解釋規(guī)定，保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)該條款作出明顯提示后，投保人以保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)為由主張?jiān)摋l款不成為合同內(nèi)容的，人民法院不予支持。

因此，只要保險(xiǎn)合同明確約定了傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)及適用范圍，且保險(xiǎn)公司能舉證證明已盡到充分的提示說明義務(wù)，該約定就對(duì)雙方具有法律約束力。

在王先生的案件中，保險(xiǎn)公司提出的要求并非毫無根據(jù)，若其保險(xiǎn)合同條款明確寫明“傷殘鑒定應(yīng)依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》”，且保險(xiǎn)公司在投保時(shí)向投保人王先生的公司清晰提示并明確說明，此時(shí)保險(xiǎn)公司要求重新鑒定的做法是符合合同約定的。

從我在法院審理保險(xiǎn)糾紛案件的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，處理此類爭(zhēng)議有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：審查保險(xiǎn)合同首要任務(wù)是仔細(xì)審查保險(xiǎn)合同條款，看是否明確約定了傷殘鑒定所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，以及是否將工傷鑒定結(jié)論排除在外。

確認(rèn)提示說明義務(wù)即使合同有約定，也要審查保險(xiǎn)公司是否就該條款對(duì)投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)。

這是免責(zé)條款能否生效的關(guān)鍵。

領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)之間的不同，知曉兩種標(biāo)準(zhǔn)本就存在的差異，能幫咱理性去看理賠結(jié)果，防止出現(xiàn)沒必要的誤解跟糾紛。

最終，我們協(xié)助王先生依據(jù)保險(xiǎn)合同約定，啟動(dòng)了相應(yīng)的傷殘鑒定流程。即便新的鑒定等級(jí)與工傷評(píng)級(jí)結(jié)果不同，但這正是按照合同約定獲取理賠的必經(jīng)之路。

類似案例

同樣是因工受傷引發(fā)的保險(xiǎn)理賠糾紛，不同案子的判決結(jié)果或許大不相同，這表明了保險(xiǎn)合同有約定以及保險(xiǎn)公司得履行提示說明義務(wù)的重要性。

在某地法院審理的一起案件中，員工趙先生在工作中受傷，經(jīng)工傷鑒定為九級(jí)傷殘。

隨后他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司以趙先生的傷殘未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的等級(jí)為由拒賠。

法院審理后認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在投保時(shí)已通過加粗字體等顯著方式對(duì)免責(zé)條款和鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了提示，且趙先生所在公司作為投保人已簽字確認(rèn)知曉并同意該條款。

因此法院認(rèn)定，保險(xiǎn)合同約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)雙方有約束力，判決支持保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

其核心差異在于保險(xiǎn)合同條款的明確性。

在趙先生的案例中，保險(xiǎn)合同對(duì)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的約定極為明確具體。由于保險(xiǎn)公司能夠提供充分證據(jù)，證明其已盡到明確的提示與說明義務(wù)，這一點(diǎn)也得到了法院的認(rèn)可。

因此，盡管趙先生持有工傷鑒定結(jié)論，但由于其未按保險(xiǎn)合同約定的流程申請(qǐng)鑒定，法院最終未支持其直接依據(jù)工傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行索賠的訴求。

這兩個(gè)案例的對(duì)比告訴我們，保險(xiǎn)理賠必須嚴(yán)格遵循合同約定，保險(xiǎn)公司履行法定的提示說明義務(wù)是免責(zé)條款生效的前提。

結(jié)語

保險(xiǎn)的本意，是為人生的不確定性撐起一把保護(hù)傘。但要想在理賠時(shí)順利兌現(xiàn)這份承諾，往往需要我們提前做足功課：看清合同條款、理解法律規(guī)定，分清不同鑒定標(biāo)準(zhǔn)的門道，明白自己作為被保險(xiǎn)人的權(quán)利與義務(wù)。唯有這樣，保障才不會(huì)只停留在紙面上，才能在風(fēng)雨來時(shí)，真正為我們遮風(fēng)擋雨。

法律的生命不僅在于邏輯，更在于對(duì)現(xiàn)實(shí)的真切回應(yīng)。每個(gè)案件都有其獨(dú)特之處，而專業(yè)的法律剖析，正是幫您在復(fù)雜困境中找到出路的那把鑰匙。

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