猝死是病還是意外？保險(xiǎn)拒賠律師何帆解讀

一份保險(xiǎn)合同，承載著危難時(shí)刻對(duì)生命的鄭重承諾。然而當(dāng)意外猝然降臨，"猝死"這一醫(yī)學(xué)診斷，卻往往成為橫亙?cè)诶碣r路上難以逾越的障礙。

購(gòu)買(mǎi)人身意外險(xiǎn)，本是為生活增添一份安心。然而當(dāng)被保險(xiǎn)人不幸猝然離世，家屬在悲痛中申請(qǐng)理賠時(shí)，卻可能遭遇保險(xiǎn)公司以“猝死屬于免責(zé)條款”為由的冰冷回絕。保險(xiǎn)公司慣常將猝死簡(jiǎn)單歸為疾病范疇，但事實(shí)果真如此絕對(duì)嗎？

今天，我將通過(guò)真實(shí)案例，為你深入解析猝死理賠的法律認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并指明有效的維權(quán)路徑。

案情簡(jiǎn)介

2023年3月，就職于IT行業(yè)的小王購(gòu)買(mǎi)了一份保額100萬(wàn)元的意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)條款明確約定保障“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”意外事故導(dǎo)致的身故。同年11月，在連續(xù)加班72小時(shí)后，小王突發(fā)不適暈倒在工位上，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明顯示為“心源性猝死”。

家屬向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)后，收到了一紙拒賠通知書(shū)。保險(xiǎn)公司基于兩點(diǎn)理由：其一，認(rèn)定“猝死”屬于疾病范疇，不符合意外險(xiǎn)“非疾病導(dǎo)致”的核心定義；其二，合同免責(zé)條款中已明確將“猝死”列為除外責(zé)任。

盡管小王生前并無(wú)重大疾病就診記錄，但由于家屬未同意進(jìn)行尸檢，保險(xiǎn)公司認(rèn)為死亡原因無(wú)法進(jìn)一步明確，故作出拒賠決定。

面對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠決定，家屬感到困惑與無(wú)助：明明是因意外加班事件導(dǎo)致的猝死，怎么就不算“意外”了？保險(xiǎn)公司的解釋?zhuān)屧S多家庭開(kāi)始質(zhì)疑：保險(xiǎn)承諾的保障，究竟在何種情況下才能真正兌現(xiàn)？

從醫(yī)學(xué)角度看心源性猝死和非心源性猝死，猝死可分為心源性猝死與非心源性猝死，心源性猝死通常與潛藏的心臟病癥相關(guān)聯(lián)，而非心源性猝死或許由肺栓塞、腦出血等其他因素所致，在小王的案件中，雖然死亡證明寫(xiě)著“心源性猝死”，但并未明確表明是否存在基礎(chǔ)心臟疾病，可能還存在連續(xù)加班這一明確的外部誘因。

這里關(guān)聯(lián)到保險(xiǎn)法中的“近因原則”——即需判斷導(dǎo)致?lián)p失的最直接、起關(guān)鍵作用的原因。如果是過(guò)度勞累這類(lèi)外部因素為引發(fā)猝死的主要緣由，很可能被判定為意外，在小王的案件中，連續(xù)72小時(shí)的高強(qiáng)度工作明顯超出正常生理承受范圍，這一外部誘因?qū)︹赖陌l(fā)生起到重要作用。

何帆律師解讀

從這個(gè)案例可以看出，保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議往往聚焦于幾個(gè)核心法律問(wèn)題。首要爭(zhēng)議在于“猝死”是否構(gòu)成法律意義上的意外傷害。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋?zhuān)馔鈧Φ恼J(rèn)定必須同時(shí)滿足“外來(lái)性、突發(fā)性、非本意、非疾病”四重要件。猝死雖然符合“突發(fā)性”和“非本意”的特征，但其是否完全屬于“非疾病的”客觀事件，正是司法實(shí)踐中爭(zhēng)議的焦點(diǎn)所在。

存在一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，在于保險(xiǎn)公司免責(zé)條款效力的認(rèn)定，《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并且應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。"

這表明保險(xiǎn)公司需對(duì)免責(zé)條款承擔(dān)責(zé)任，履行提示說(shuō)明清楚義務(wù)。如果保險(xiǎn)公司無(wú)法證明自己履行了義務(wù)，即便事故狀況跟免責(zé)條款描述相符，則該免責(zé)條款很有可能會(huì)被認(rèn)定為無(wú)效。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，許多保險(xiǎn)公司僅將“猝死”簡(jiǎn)單列入免責(zé)條款，卻未履行專(zhuān)門(mén)的提示與明確說(shuō)明義務(wù)。在此種情形下，該免責(zé)條款極易被司法機(jī)關(guān)認(rèn)定為不產(chǎn)生效力。

除此之外，猝死其實(shí)不算嚴(yán)格意義上的醫(yī)學(xué)診斷，它僅僅是對(duì)死亡的一種說(shuō)法，將這種外延較模糊的概念直接作為免責(zé)的理由，不符合公平原則，很多法院認(rèn)為這種“一刀切”的免責(zé)條款并不合理，特別是存在明確外部誘因的時(shí)候。

舉證責(zé)任的分配是此類(lèi)案件的關(guān)鍵所在，在猝死引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛中，如果保險(xiǎn)公司主張猝死屬于疾病范疇，其需提供如尸檢報(bào)告、病史記錄等相應(yīng)證據(jù)，若無(wú)法提供充分證據(jù)，保險(xiǎn)公司則需承擔(dān)舉證不能的法律后果，在小王的案件中，保險(xiǎn)公司僅依據(jù)“心源性猝死”的診斷便不予賠付，顯然未完全履行舉證責(zé)任。

根據(jù)我之前辦理保險(xiǎn)糾紛案件的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，法院在審理這類(lèi)案件時(shí)，一般會(huì)綜合考慮多個(gè)因素：是否存在明顯的外部引發(fā)原因（如過(guò)度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)之類(lèi)的情況）；被保險(xiǎn)人是否患有相關(guān)的基礎(chǔ)病癥，以及保險(xiǎn)公司是否盡責(zé)履行了提示說(shuō)明的義務(wù)。在舉證責(zé)任分配上，法院會(huì)嚴(yán)格審查各方提供的證據(jù)是否形成完整的證明體系。

對(duì)于工作強(qiáng)度大、壓力高的職業(yè)群體而言，如果存在明顯外部誘因且沒(méi)有明確基礎(chǔ)疾病的情況，法院會(huì)更偏向判定為意外事故。

類(lèi)似案例

同樣由于猝死導(dǎo)致的保險(xiǎn)糾紛，不同案子的結(jié)果或許差異明顯。55歲的李先生在家中看電視的時(shí)候突然倒地身亡，死亡證明上所寫(xiě)為“心源性猝死”。保險(xiǎn)公司拒絕賠付之后，該案件被遞交到了法院。

法院審理后認(rèn)為，李先生患有多年高血壓和冠心病病史，且會(huì)定期就醫(yī)，尸檢報(bào)告證實(shí)其冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，法院最終判定，李先生的猝死是由于自身基礎(chǔ)疾病發(fā)展的必然結(jié)果，無(wú)外部誘因，不屬于意外事故，因此保險(xiǎn)公司無(wú)需賠付。

這兩個(gè)案例的關(guān)鍵不同點(diǎn)在于：小王存在明確的外部誘因即過(guò)度勞累，而李先生沒(méi)有；小王沒(méi)有重大疾病史，李先生有明確的基礎(chǔ)病；李先生的案子有完整的病史記錄以及尸檢報(bào)告作為證明，可小王的案子缺少尸檢證據(jù)，正是因?yàn)檫@些不同，才產(chǎn)生了相反的判決結(jié)果。

結(jié)語(yǔ)

保險(xiǎn)的本質(zhì)在于為人生的風(fēng)險(xiǎn)提供保障。然而現(xiàn)實(shí)中，許多人在最需要支持時(shí)，卻不得不獨(dú)自面對(duì)繁瑣的條款與復(fù)雜的流程。若能提前了解常見(jiàn)拒賠情形、系統(tǒng)保存關(guān)鍵證據(jù)、清晰掌握維權(quán)路徑，這些準(zhǔn)備工作就將在關(guān)鍵時(shí)刻成為守護(hù)權(quán)益的重要支撐。

保險(xiǎn)的真諦，在于保障而非推諉。當(dāng)晦澀的條款成為保障的阻礙，專(zhuān)業(yè)的法律分析就是打開(kāi)理賠之門(mén)的鑰匙。

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