聚焦NF1多系統(tǒng)損害：全身影像學(xué)在基線風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后判斷中的臨床價(jià)值

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NF1多系統(tǒng)損害風(fēng)險(xiǎn)潛藏，全身影像如何助力精準(zhǔn)管理？

■【本期要點(diǎn)】

1.NF1以神經(jīng)纖維瘤為特征性表型，可伴多系統(tǒng)受累，且存在腫瘤惡變風(fēng)險(xiǎn)[1]，影像有助于識(shí)別NF1相關(guān)多種并發(fā)癥。

2.NF1患者各系統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)：

• 中樞神經(jīng)：①顱內(nèi)異常信號(hào)灶（UBOs/FASI）：在MRI T1WI序列上不可見，在T2WI上表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度增加的區(qū)域[2]；②視路膠質(zhì)瘤（OPG）：MRI上可見視神經(jīng)和/或視交叉增粗（直徑大于3.9mm被認(rèn)為是視路神經(jīng)膠質(zhì)瘤影像學(xué)標(biāo)志），T2WI稍高信號(hào)（內(nèi)低外高），T1WI低信號(hào)，強(qiáng)化程度不一 [1-2]；③其他腦腫瘤：在兒童中，低級(jí)別膠質(zhì)瘤占主導(dǎo)地位，小腦和腦干受累最為常見；高級(jí)別膠質(zhì)瘤更常見于成人NF1患者，多見于大腦半球[2]；④腦血管病變：包括煙霧綜合征、動(dòng)脈瘤形成、血管狹窄－閉塞、動(dòng)靜脈發(fā)育畸形、動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張等，主要累及Willis環(huán)周血管[1]。

• 外周神經(jīng)：①神經(jīng)纖維瘤：叢狀神經(jīng)纖維瘤（pNF）在常規(guī)MRI序列上表現(xiàn)為特征性的梭形或圓形，在T1WI為中等均勻信號(hào)，在T2WI或STIR為高信號(hào)，可以表現(xiàn)為均勻、靶征或束狀。T1W壓脂增強(qiáng)后的信號(hào)特征可以是均勻、靶征或無強(qiáng)化[3]；②惡性外周神經(jīng)纖維瘤（MPNST）：當(dāng)pNF在WB-MRI上存在以下特征時(shí)應(yīng)懷疑惡變，應(yīng)考慮行組織活檢進(jìn)行病理診斷：特征為邊緣不規(guī)則、浸潤(rùn)性改變、最大直徑>5cm、周圍強(qiáng)化、瘤內(nèi)壞死和病灶周圍水腫[3]。

• 骨骼系統(tǒng)：①脊柱側(cè)彎：對(duì)于背部不平或者嚴(yán)重剃刀背畸形患者，需要完成全脊柱正側(cè)位X線檢查以明確脊柱側(cè)凸的嚴(yán)重程度[1]。在進(jìn)行手術(shù)決策前，應(yīng)通過MRI進(jìn)行詳細(xì)檢查[3]；②長(zhǎng)骨異常：脛骨最常受累，嬰兒期即可出現(xiàn)脛骨中遠(yuǎn)端區(qū)域的前外側(cè)彎曲，可進(jìn)展為骨折和假關(guān)節(jié)[3]；③顱骨異常：NF1較為特征性的表現(xiàn)為蝶骨發(fā)育異常[1,3]；④硬脊膜擴(kuò)張：T1WI顯示沿骶管內(nèi)無增強(qiáng)的分葉狀腦脊液囊，并伴有骨重塑。相應(yīng)節(jié)段的DWI和ADC圖均表現(xiàn)為非限制性擴(kuò)散[3]。

3.NF1患者的全身影像篩查的指南推薦：《叢狀神經(jīng)纖維瘤的全病程管理專家共識(shí)（2025版）》指出，2歲及以上患者確診NF1時(shí)，通常建議其進(jìn)行一次全身MRI（WB-MRI）檢查，以全面篩查pNF病灶。若診斷時(shí)患者年齡<2歲，則建議2歲以后再進(jìn)行全身的MRI篩查，癥狀明顯的患者可以根據(jù)需要提前進(jìn)行篩查[4]。

NF1是由于NF1基因突變引起的常染色體顯性遺傳性腫瘤性疾病，患者多幼年起病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以神經(jīng)纖維瘤為特征性表型，可伴多系統(tǒng)受累，且存在腫瘤惡變風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生命健康構(gòu)成重大威脅[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，NF1患者預(yù)期壽命通常縮短8～15年，因此需長(zhǎng)期關(guān)注并進(jìn)行針對(duì)性監(jiān)測(cè)與干預(yù)[5]。

基于此，“醫(yī)學(xué)界”精心策劃并推出“NF1多學(xué)科精準(zhǔn)診療能力提升計(jì)劃”系列課程，旨在助力廣大醫(yī)生群體全面提升對(duì)NF1的認(rèn)知與診療水平。本期課程誠邀湖南省兒童醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院何四平教授擔(dān)任主講專家，圍繞“為什么建議NF1患者診斷后完善全身影像檢查”這一主題進(jìn)行深入解析，從疾病特性、影像價(jià)值、實(shí)踐方案等維度，系統(tǒng)闡述了全身影像檢查在NF1診療中的核心作用，以期為臨床規(guī)范化管理提供關(guān)鍵指導(dǎo)。

NF1的全身影像學(xué)判讀：從中樞到外周的特征性表現(xiàn)識(shí)別

何四平教授介紹道，NF1是一種多系統(tǒng)疾病，患者往往存在多系統(tǒng)受累，包括并發(fā)多種良、惡性腫瘤，骨骼發(fā)育異常，心腦血管疾病，認(rèn)知和心理異常等，而影像可識(shí)別NF1相關(guān)的多種并發(fā)癥。其中，全身影像可一次性識(shí)別多種并發(fā)癥，為患者基線情況做出充分評(píng)估，便于制定個(gè)體化診療方案；具有全面覆蓋，整體評(píng)估，方便快捷，一步到位，以及發(fā)現(xiàn)潛在惡化風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，如：WB-MRI特別適用于NF1患者初始多系統(tǒng)并發(fā)癥的識(shí)別診斷、初始腫瘤負(fù)荷評(píng)估、隨訪影像監(jiān)測(cè)，以及放化療后的復(fù)發(fā)評(píng)估和治療反應(yīng)評(píng)估[3]。

▌NF1患者中樞神經(jīng)有哪些影像學(xué)表現(xiàn)？

• 顱內(nèi)異常信號(hào)灶（UBOs/FASI）：UBOs（顱內(nèi)不明原因亮點(diǎn)）/FASI（局灶性信號(hào)強(qiáng)度異常區(qū)）是特定的病變，在T2WI MRI序列中表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度增加的區(qū)域；在T1WI不可見，并且未顯示占位效應(yīng)或?qū)Ρ榷仍鰪?qiáng)。據(jù)報(bào)道，UBOs/FASI發(fā)現(xiàn)率為43%～93%，罕見于20歲以上的NF1患者，小腦、腦干和基底神經(jīng)節(jié)是受累最嚴(yán)重的區(qū)域[2]。大多數(shù)UBO/FASI會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而消退，但并非所有病變均為良性，因此對(duì)于存在UBOs/FASI的患者，也應(yīng)進(jìn)行MRI隨訪檢查[2]。

• 視路膠質(zhì)瘤（OPG）：OPG是最常見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)生于5%～15%的NF1患者，可累及一側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉或視束的任何部分[2]。對(duì)于有癥狀的NF1患者，腦和眼眶MRI是神經(jīng)影像學(xué)檢查診斷OPG的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。MRI上可見視神經(jīng)和/或視交叉增粗（直徑大于3.9mm被認(rèn)為是視路神經(jīng)膠質(zhì)瘤影像學(xué)標(biāo)志），T2WI稍高信號(hào)（內(nèi)低外高），T1WI低信號(hào)，強(qiáng)化程度不一，多可見強(qiáng)化（釓給藥后增強(qiáng)）[1-2]。OPG可保持多年穩(wěn)定，也可表現(xiàn)為快速或緩慢的增長(zhǎng)，當(dāng)出現(xiàn)可疑癥狀如視力下降、頭痛、癲癇發(fā)作和內(nèi)分泌異常時(shí)，應(yīng)行頭顱MRI檢查；一旦診斷為OPG，則需每年進(jìn)行頭顱MRI檢查隨訪[1]。

• 其他腦腫瘤：NF1患者罹患中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性和惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。在兒童中，低級(jí)別膠質(zhì)瘤占主導(dǎo)地位，小腦和腦干是受累最嚴(yán)重的區(qū)域；而高級(jí)別膠質(zhì)瘤更常見于成人NF1患者，經(jīng)常出現(xiàn)在大腦半球[2]。

• 腦血管異常：NF1相關(guān)腦血管異常包括煙霧綜合征、動(dòng)脈瘤形成、血管狹窄－閉塞、動(dòng)靜脈發(fā)育畸形、動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張等，主要累及Willis環(huán)周血管，可導(dǎo)致腦缺血和出血事件[1]。其中，煙霧綜合征可累及頸內(nèi)動(dòng)脈末端、其分支以及大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈主干狹窄或閉塞[2]。

▌NF1患者外周神經(jīng)有哪些影像學(xué)表現(xiàn)？

• 神經(jīng)纖維瘤：根據(jù)臨床影像病理表現(xiàn)是否累及主干神經(jīng)，神經(jīng)纖維瘤主要分為叢狀神經(jīng)纖維瘤（pNF）和皮膚型神經(jīng)纖維瘤（cNF）[4]。pNF在常規(guī)MRI序列上表現(xiàn)為特征性的梭形或圓形，在T1WI圖像上表現(xiàn)為中等均勻信號(hào)，在T2WI或STIR圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，可以表現(xiàn)為均勻、靶征或束狀。T1W壓脂增強(qiáng)后的信號(hào)特征可以是均勻、靶征或無強(qiáng)化。良性病灶通常較小（＜5cm），邊界清楚，不伴有周圍水腫。在DWI上，良性病灶的ADC值通常明顯高于惡性病變[3]。

  根據(jù)pNF的MRI形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，可將其分為叢狀－結(jié)節(jié)型、明顯結(jié)節(jié)型、彌漫型3類。其中，①叢狀－結(jié)節(jié)型：叢狀（成簇、串狀排列）或結(jié)節(jié)狀（圓形或橢圓形、邊界清晰），或二者兼有的病灶；②明顯結(jié)節(jié)型：圓形或橢圓形、邊界清晰、呈包被狀、直徑≥3 cm、通常缺乏典型的“靶征”特征的病灶，可位于其他形態(tài)類型pNF內(nèi)部，或獨(dú)立存在；③彌漫型：無可定義的幾何形狀、無明確邊界的病灶[4]。而cNF常表現(xiàn)為離散、橡膠狀、有蒂或無蒂的結(jié)節(jié)，可分布在身體任何部位，一般在兒童晚期或青春期顯現(xiàn)，最常見于軀干、手臂和面部，直徑通常<2cm，數(shù)量從數(shù)個(gè)到數(shù)千個(gè)不等[6]。

• 惡性外周神經(jīng)纖維瘤（MPNST）：NF1患者終身發(fā)生MPNST的風(fēng)險(xiǎn)為8%～16%[5]，多為pNF惡變而來。當(dāng)pNF在WB-MRI上存在以下特征時(shí)應(yīng)懷疑惡變，并考慮行組織活檢進(jìn)行病理診斷：病理特征為邊緣不規(guī)則、浸潤(rùn)性改變、最大直徑>5cm、周圍強(qiáng)化、瘤內(nèi)壞死和病灶周圍水腫[3]。

▌NF1患者骨骼系統(tǒng)有哪些影像學(xué)表現(xiàn)？

• 脊柱側(cè)彎：是NF1患兒中較為常見的骨骼異常之一，可為營(yíng)養(yǎng)不良型和非營(yíng)養(yǎng)不良型，后者更為常見。對(duì)于背部不平或者嚴(yán)重剃刀背畸形患者，需要完成全脊柱正側(cè)位X線檢查以明確脊柱側(cè)凸的嚴(yán)重程度[1]。若平片影像顯示存在銳角脊柱側(cè)彎畸形，建議在考慮矯正手術(shù)前，通過MRI進(jìn)行詳細(xì)檢查[3]。

• 長(zhǎng)骨異常：約3%～4%的NF1患者會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)骨發(fā)育不良，脛骨是最常受累的長(zhǎng)骨脛骨，嬰兒期即可表現(xiàn)出脛骨中遠(yuǎn)端區(qū)域出現(xiàn)前外側(cè)彎曲[3]。與生理性彎曲不同，脛骨發(fā)育不良通常為單側(cè)，可進(jìn)展為髓腔狹窄、骨皮質(zhì)增厚和骨折[3]。約半數(shù)的骨折發(fā)生在NF1患者2歲前，骨發(fā)育不良可導(dǎo)致骨折后長(zhǎng)骨兩端愈合障礙，從而形成假關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響患肢功能[7]。

• 顱骨異常：NF1顱骨發(fā)育障礙常表現(xiàn)為蝶骨翼或眼眶發(fā)育不良、顱骨缺損、頭圍增大或巨頭畸形等，可引起頭面部畸形、視力受損等癥狀，通常伴有腫瘤附近顱骨的浸潤(rùn)和脫鈣[1]。部分顱骨異常與鄰近的占位性病變（包括神經(jīng)纖維瘤、OPG、硬腦膜擴(kuò)張等） 有密切的解剖學(xué)關(guān)系[1]。約11%的NF1患者可出現(xiàn)蝶骨翼發(fā)育不良，通常表現(xiàn)為蝶骨大小翼的單側(cè)變薄或嚴(yán)重缺損，可累及眼眶，這是NF1患者最常見的顱骨缺損，也是NF1比較特異性的骨骼異常表現(xiàn)[1-3]。

• 硬脊膜擴(kuò)張：T1WI顯示沿骶管內(nèi)無增強(qiáng)的分葉狀腦脊液囊，并伴有骨重塑。相應(yīng)節(jié)段的DWI和ADC圖均表現(xiàn)為非限制性擴(kuò)散[3]。

NF1全身影像學(xué)篩查的時(shí)機(jī)選擇：指南共識(shí)與證據(jù)支持

pNF是NF1的常見臨床表現(xiàn)之一，約30%～60%的NF1患者出現(xiàn)pNF，其可沿任何一種周圍神經(jīng)分布，可出現(xiàn)在各個(gè)部位，且半數(shù)以上為身體內(nèi)部瘤體[4]。鑒于影像學(xué)檢查在診斷和評(píng)估pNF時(shí)起著至關(guān)重要的作用，不僅可以明確診斷出現(xiàn)臨床癥狀的pNF，也可對(duì)無癥狀的pNF進(jìn)行篩查和監(jiān)測(cè)，國內(nèi)外多項(xiàng)指南建議在首診時(shí)應(yīng)進(jìn)行全身MRI影像學(xué)檢查[1,4-5]。

表1 國內(nèi)外指南/共識(shí)對(duì)NF1患者進(jìn)行全身影像學(xué)檢查的建議[1,4-5]

若診斷時(shí)患者年齡<2歲，則建議2歲以后再進(jìn)行全身的MRI篩查，癥狀明顯的患者可以根據(jù)需要提前進(jìn)行篩查[4]。其中，WB-MRI適用于全身多發(fā)pNF的NF1患者以及pNF體積較大，跨越不同器官系統(tǒng)的NF1患者；局部MRI適用于需重點(diǎn)關(guān)注隨訪的pNF，較為局限的NF1患者以及需要進(jìn)行良、惡性鑒別，或術(shù)前評(píng)價(jià)的NF1患者[4]。

NF1多系統(tǒng)影像學(xué)篩查方案與實(shí)踐：顱內(nèi)、視路及全脊髓病變的精準(zhǔn)評(píng)估

何四平教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于NF1影像篩查不僅限于篩查pNF，還需關(guān)注顱內(nèi)、視路及全脊髓其他并發(fā)癥，并結(jié)合案例分享了湖南省兒童醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院NF1患者的影像篩查方案：

• 對(duì)于無癥狀及明確病灶者，常進(jìn)行頭顱、視路及全脊髓MRI篩查，重點(diǎn)排查顱內(nèi)、視路及全脊髓病變等；

• 對(duì)于有癥狀及明確病灶者，常進(jìn)行頭顱、視路及全脊髓MRI篩查，在此基礎(chǔ)上增加病灶部位MRI篩查，以精準(zhǔn)評(píng)估病變范圍及器官受累情況；

• 常規(guī)篩查序列包括平掃T1WI、T2WI、T2WI-FS、DWI和增強(qiáng)T1WI序列，為臨床提供全面的影像依據(jù)。

該方案的實(shí)踐價(jià)值通過案例得以印證。一例2歲NF1患兒因全身多處咖啡斑及右側(cè)小腿畸形就診，影像學(xué)檢查明確右側(cè)脛骨假關(guān)節(jié)，在此基礎(chǔ)上完善頭顱及全脊髓MRI篩查，發(fā)現(xiàn)患兒不僅海馬區(qū)存在異常高信號(hào)，脊柱旁也存在較大的pNF（叢狀－結(jié)節(jié)型），后續(xù)將病灶體積監(jiān)測(cè)與惡變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入隨訪重點(diǎn)。另一例5歲NF1患兒，全身多發(fā)咖啡斑5年，完善顱內(nèi)及全脊髓MRI，發(fā)現(xiàn)患兒顱內(nèi)存在異常信號(hào)灶、視神經(jīng)和/或視交叉增粗，且胸膜腔內(nèi)存在pNF。這些案例凸顯了影像學(xué)篩查對(duì)于揭示NF1多系統(tǒng)、隱匿性病變的必要性。但何四平教授也指出，當(dāng)前篩查方案仍存在局限，如可能忽視四肢或外周無癥狀病變可能。

（注：此材料為專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考）

小結(jié)

NF1的多系統(tǒng)損害特性與潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)，決定了全身影像檢查在診斷后基線評(píng)估、并發(fā)癥檢出、惡變風(fēng)險(xiǎn)分層及長(zhǎng)期隨訪中的重要性。未來隨著影像技術(shù)的發(fā)展及多學(xué)科診療模式的完善，影像檢查將在NF1患者預(yù)后改善、生活質(zhì)量提升中發(fā)揮更重要的作用，為提升NF1患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)預(yù)期壽命提供關(guān)鍵技術(shù)支撐。

專家簡(jiǎn)介

何四平 教授

主任醫(yī)師

湖南省兒童醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院放射科副主任

• 湖南醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)委員兼兒科學(xué)組組長(zhǎng)，中國研究性醫(yī)院學(xué)會(huì)腫瘤影像診斷學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，湖南省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)影像診斷管理專業(yè)委員會(huì)委員，湖南省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤影像專業(yè)委員會(huì)委員，湖南省中醫(yī)藥和中西結(jié)合學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)委員會(huì)秘書，廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目評(píng)審專家，《中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》首屆中青年編委兼審稿專家。擅長(zhǎng)于兒科疾病的CT、MRI診斷，曾到美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院、亞特蘭大兒童醫(yī)療中心交流學(xué)習(xí)，美國圣路易斯華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)者。主持和參與了省廳課題10余項(xiàng)，在國內(nèi)外專業(yè)期刊先后發(fā)表論文近40余篇，其中SCI論文3篇，參編《中華醫(yī)學(xué)影像案例解析寶典》（兒科分冊(cè)）、《中華醫(yī)學(xué)影像學(xué)（兒科）》等專著4部。
  

• 主要研究方向：小兒神經(jīng)及腹部影像學(xué)診斷，小兒心血管疾病CT及MRI診斷。

本期受訪專家：何四平

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審批編碼：CN-172519 過期日期：2026-02-25

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