我參加的城鄉居民醫保，在門診可以報銷什么？——陜西省居民醫保門診保障政策

@陜西鄉黨們

參加了城鄉居民醫保

可以享受哪些門診待遇呢？

01

咱家門口醫保保障

→普通門診報銷

起付線：各統籌區均不設起付線。

報銷比例：定點村衛生室、社區衛生服務站及門診部支付比例為60%-70%，一級定點醫院、鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心為50%-60%，二級定點醫院（部分統籌區納入支付范圍）為50%。

年度最高支付限額：100-200元，具體標準按照各統籌區相關規定執行。

西安市：張先生2024年集中繳費期參保繳費后，由本人在西安市醫療保障局公布的2025年度城鄉居民基本醫療保險門診統籌定點醫療機構名單中，自愿選擇一家定點醫療機構，在2024年12月31日之前簽約，2025年開始后，即可享受普通門診的報銷待遇。張先生如果選擇簽約了家附近的一家社區衛生服務中心，那么每次普通門診報銷的時候，沒有起付線，支付比例為60%，年度最高支付限額為200元。下一年度張先生參保繳費成功后，如不更換定點醫療機構，無須再次簽約，繼續在原簽約的定點醫療機構報銷普通門診待遇。另外，自然年度內新參保城鄉居民（新生兒、退役軍人等）參保繳費成功后即可簽約門診統籌定點醫療機構。

02

健康管理安心保障

→門診慢特病報銷

門診慢特病是門診慢性病與門診特殊病的簡稱。我省已經將高血壓、糖尿病、精神病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析等多個病種列入我省統一管理規范實施的門診慢特病病種范圍，實行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期，病種待遇標準由各統籌區自行設定，支付范圍包括與疾病相關的符合基本醫療保險用藥目錄、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準內的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫療費用，特藥保障按相關政策執行。

王先生生活在商洛市，患有高血壓，經醫療機構診斷后，符合門診慢特病保障條件。王先生在2024年集中繳費期參保繳費后，2025年即可享受居民醫保門診慢特病醫保待遇，年度起付線300元，支付比例70%，年度支付限額為2700元。

03

專項用藥保障機制

→“兩病”門診報銷

“兩病”是指高血壓和糖尿病，我省對“兩病”參?；颊咴诙壖耙韵聟f議定點基層醫療機構門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由城鄉居民醫保統籌基金支付，政策范圍內基金支付比例達到50％以上，具體待遇標準按照各統籌區規定執行?！皟刹　睂ｍ棻Ｕ蠙C制和各統籌區現有的門診慢特病政策待遇相銜接，未達到門診慢特病鑒定標準的參保人員按照門診“兩病”專項保障機制的相關政策標準報銷，達到鑒定標準的按照現行門診慢特病政策報銷。

西安市的張女士在參保年度內發生了高血壓普通門診藥品費用，統籌基金不設起付線，報銷比例為60%，最高支付限額為400元；劉女士在參保年度內發生了糖尿病普通門診藥品費用，統籌基金不設起付線，報銷比例為60%，最高支付限額為600元；李女士同時患有高血壓和糖尿病，普通門診藥品費用最高支付限額按照600元來支付。

04

貼心減負便捷使用

→特藥“雙通道”報銷

陜西目前已將252種藥品納入特藥管理范圍，這些藥品中絕大多數是治療重大疾病、價格高昂、需要門診長期使用的藥品。納入特藥管理的藥品在定點醫療機構和定點零售藥店實行統一的醫保支付政策，城鄉居民先行自付比例不超過20%，政策范圍內支付比例不低于60%，基本醫療保險支付后剩余的費用，可納入城鄉居民大病保險支付范圍，特殊藥品費用不設起付線，不單設最高支付限額，計入年度統籌基金支付限額。截至目前，我省共有特藥定點醫療機構306家，特藥定點零售藥店310家，包括二級以上醫療機構和大型連鎖藥店，基本實現了107個縣（區）每個縣區都有特藥定點醫藥機構，符合條件的城鄉居民參保患者可在特藥定點醫療機構就醫購藥實現直接結算。

特藥報銷減負效果顯著，咸陽市的王某患有肺動脈高壓，曾被稱為“心血管疾病中的癌癥”。在傳統藥物治療時代，患者中位生存期僅2.8年，5年生存率僅為34%，藥品司來帕格可將患者5年生存率提高至96%，但價格太高，穩定期的患者每個月需要服用2盒，費用55000多元。該藥品經國家談判進入醫保目錄后，每盒價格從27000多元降至6000多元。我省將該藥納入特藥管理范圍，實行單行支付政策，每盒藥個人負擔降至2400元左右。王某每兩個月買一次藥，負擔9600元左右，一年總共負擔57600元左右，是談判前一個月的費用。雖然現在費用仍然比較高，但相比之前每年33.5萬元的費用負擔，對他來說總體還可以承受。

05

拓寬范圍支持生育

→輔助生殖項目納入報銷

我省將溴隱亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵藥品納入統籌基金支付范圍，使用上述藥品均可按規定享受報銷待遇，提升不孕不育患者的用藥保障水平，進一步減輕醫療費用負擔。9月1日起，我省將“取卵術”等13個治療性輔助生殖類醫療服務項目納入基本醫療保險和工傷保險基金支付范圍?；踞t療保險支付按照乙類管理，個人先行自付比例我省統一確定為10%?！叭÷研g”等6個項目醫保基金支付次數限3次/人，定點醫療機構門診發生的治療費用，實行單行支付，不設起付標準，居民醫保報銷比例為60%，不占用普通門診額度，計入年度基本醫保最高支付限額。

試管嬰兒技術等納入醫保后，從今年9月起已累計惠及患者22504人次，基金支出2736萬元。今后將會有更多參保人員享受生育支持政策，更多家庭實現“生育夢”。

06

多措施促人口發展

→產前檢查納入門診報銷

我省將參保居民在門診發生的符合規定的產前檢查相關醫療費用納入門診保障，享受普通門診統籌待遇。部分統籌區為參保居民補貼產前檢查費用，在結算住院分娩費用時一次性補貼到賬。

寶雞市的趙女士2024年6月份在醫院順產寶寶，出院結算的時候，除正常報銷生產費用外，門診產生的產前檢查費用還報銷了500元，再次減輕了趙女士的生育醫療費用負擔。