保護(hù)生育力，專家建議孕期安全用藥，趁早重視卵巢功能

孕酮低就一定要保胎？孕期用藥怎樣才安全？高齡做試管就能“兜底”？年輕就代表卵巢功能好？圍繞社會(huì)普遍關(guān)注的生育熱點(diǎn)與認(rèn)知誤區(qū)，廣東省婦幼保健院副院長、生殖中心學(xué)科帶頭人劉風(fēng)華表示：“孕期用藥應(yīng)優(yōu)先選擇循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的藥物，合理用藥不必過度擔(dān)憂；女性年輕時(shí)就要重視卵巢功能，這直接關(guān)系未來生育能力?！?/p>

保胎別盲目，精準(zhǔn)用藥才安全

在孕早期，孕酮數(shù)值常常成為準(zhǔn)爸爸媽媽們的“心情晴雨表”，不少孕婦因數(shù)值波動(dòng)過度焦慮，存在“孕酮低就要保胎”的誤區(qū)。

劉風(fēng)華指出，生理性狀態(tài)下，孕酮＞10ng/ml即為正常，黃體中期孕酮＜10ng/ml或3次孕酮水平之和＜30ng/ml才可判定為黃體功能不足?！霸袐D不用因孕酮數(shù)值偏低過度驚慌，孕酮低于20ng/ml不意味就要保胎，需結(jié)合生理狀態(tài)、用藥情況判斷?！毙枰⒁獾氖牵o助生殖中，孕激素藥物的藥效不一定能通過血液檢測完全體現(xiàn)，若胎心正常、HCG增長良好，即便孕酮檢測數(shù)值不匹配，通常無需干預(yù)，醫(yī)生做好專業(yè)解釋可緩解孕婦顧慮。

孕期擔(dān)心影響嬰兒健康，能不用藥就不用，這種認(rèn)識(shí)對嗎？“沒有明確用藥指征時(shí)，我主張盡量不用藥。”劉風(fēng)華指出，“部分孕婦因一次著床失敗、一次流產(chǎn)史，或僅出現(xiàn)輕微不適，就做大量檢查，服用多種保胎藥物，這并不科學(xué)。胚胎因素是導(dǎo)致流產(chǎn)的最主要原因，占比超過50%，這類流產(chǎn)是自然淘汰，再去安胎是沒有用的；遇到免疫、凝血、內(nèi)分泌等明確異常的情況，再針對性用藥，精準(zhǔn)保胎，如抗磷脂綜合征等免疫異常患者，針對性使用免疫調(diào)節(jié)藥物?！?/p>

在必須用藥的情況下如何最大限度降低用藥風(fēng)險(xiǎn)？劉風(fēng)華建議，首選經(jīng)長期臨床驗(yàn)證的藥品，“新藥上市即便完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)，也建議開展多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT）或真實(shí)世界證據(jù)（RWE）研究，明確妊娠率、流產(chǎn)率等指標(biāo)，能追蹤子代遠(yuǎn)期發(fā)育數(shù)據(jù)更理想?！?/p>

真實(shí)世界數(shù)據(jù)指來源于日常臨床實(shí)踐的數(shù)據(jù)，如電子病歷、隨訪記錄、醫(yī)保數(shù)據(jù)、登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)等。而真實(shí)世界證據(jù)，是對真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)收集、科學(xué)分析后形成的可用于支持臨床決策的證據(jù)成果。

在孕產(chǎn)及輔助生殖領(lǐng)域，受倫理和研究條件限制，孕產(chǎn)及輔助生殖人群難以大規(guī)模參與傳統(tǒng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，使得相關(guān)藥物長期存在證據(jù)不足的問題。推動(dòng)建立以真實(shí)世界證據(jù)為基礎(chǔ)的評價(jià)體系，是補(bǔ)齊這一短板的有效路徑。真實(shí)世界證據(jù)能夠依托大樣本、長隨訪的真實(shí)臨床數(shù)據(jù)，對藥物安全性、穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期影響開展系統(tǒng)評價(jià)，已成為醫(yī)保價(jià)值評估與臨床決策的重要依據(jù)。

輔助生殖不是高齡生育的“救命稻草”

當(dāng)下，晚婚晚育成為普遍社會(huì)現(xiàn)象，國內(nèi)的多位生殖專家、婦產(chǎn)專家近年來反復(fù)呼吁，無論是自然妊娠還是輔助生育都要“趁早”規(guī)劃。劉風(fēng)華指出，最佳生育年齡為23-33歲，此階段活產(chǎn)率高、流產(chǎn)率低，是生育的黃金時(shí)期。“女性卵子數(shù)量在胎兒期20周達(dá)峰值，出生后持續(xù)減少，30歲后卵子數(shù)量以每年5%的速度下降，35歲后下降速度加快，同時(shí)卵子質(zhì)量隨年齡增長顯著下滑，線粒體、端粒等細(xì)微結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，直接導(dǎo)致自然妊娠率下降、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)提高?！痹跓o輸卵管異常、男方因素等問題的狀態(tài)下，25歲女性每月自然受孕概率約25%，35歲降至14%，40歲僅為4%。

“有過一位46歲女性來醫(yī)院找到我，想做試管嬰兒，我委婉地告訴她這個(gè)年齡成功率已很低。”據(jù)劉風(fēng)華介紹，該女性從35歲起，折騰十年經(jīng)歷輸卵管疏通、腹腔鏡疏通、反復(fù)理療等，沒及時(shí)選擇輔助生殖，錯(cuò)失最佳生育時(shí)機(jī)。

廣東省婦幼保健院生殖中心近10年間2萬余例一代、二代試管患者數(shù)據(jù)顯示，35歲以下女性通過輔助生殖技術(shù)的活產(chǎn)率（即“抱嬰回家率”）達(dá)77%，到了40歲，活產(chǎn)率腰斬；46歲更是跌至不足5%。這表明，輔助生殖并非高齡生育的“救命稻草”。

值得關(guān)注的是，國內(nèi)已放寬三代試管指征至38歲以上女性（無論是否有流產(chǎn)史、胎兒異常史），正是為應(yīng)對非整倍體陷阱。但劉風(fēng)華坦言，即便能篩選胚胎，高齡患者仍面臨“無胚可篩”的困境。

但年輕不意味卵巢功能好?！芭R床中25歲年輕女性出現(xiàn)卵巢早衰的情況并不罕見，長期熬夜、精神壓力過大是重要誘因，會(huì)影響內(nèi)分泌水平，損傷卵巢功能。同時(shí)，人工流產(chǎn)若操作不當(dāng)，有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷、宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)?！眲L(fēng)華提醒。

“女性盡早進(jìn)行生育規(guī)劃，定期評估卵巢功能，保持規(guī)律作息、避免熬夜、舒緩壓力，維護(hù)內(nèi)分泌穩(wěn)定，婦科手術(shù)要選擇正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！眲L(fēng)華建議女性保護(hù)自身生育力，對健康與未來負(fù)責(zé)。

專家呼吁：保護(hù)生育力以提升生育質(zhì)量

生育力是指個(gè)體生育后代的能力，主要包括順利懷孕的能力、健康度過孕期的能力、保證子代健康的能力。

個(gè)人層面，劉風(fēng)華呼吁，年輕女性要建立生育保護(hù)意識(shí)，定期檢測AMH（抗繆勒管激素——生殖健康的檢測項(xiàng)目之一），以了解自己的生育力，并避免熬夜等加速卵巢功能衰退的行為。

同時(shí)她也指出，生育力保護(hù)并非僅關(guān)注卵巢功能，還包括維護(hù)子宮內(nèi)膜、生殖器官等整體生育基礎(chǔ)。醫(yī)護(hù)人員在婦科手術(shù)需優(yōu)先保護(hù)卵巢、子宮內(nèi)膜等生育相關(guān)器官，規(guī)范操作流程，避免醫(yī)源性生育力損傷；人工流產(chǎn)術(shù)后需做好感染防控，為子宮內(nèi)膜修復(fù)提供充足條件，從醫(yī)療環(huán)節(jié)守住生育力底線。

技術(shù)層面，廣東省婦幼保健院生殖中心圍繞第三代試管嬰兒進(jìn)行了技術(shù)創(chuàng)新。傳統(tǒng)三代試管技術(shù)僅能區(qū)分致病胚胎與非致病胚胎，無法在非致病胚胎中進(jìn)一步區(qū)分完全正常胚胎與染色體異常攜帶胚胎，技術(shù)優(yōu)化后，可精準(zhǔn)識(shí)別完全正常、不攜帶異常染色體的胚胎，從源頭阻斷染色體疾病傳給下一代。另外，三代試管通常采用卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）受精，可能會(huì)對卵子造成機(jī)械性損傷，增加出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)，廣東省婦幼保健院通過研究證實(shí)，在男方精液指標(biāo)正常的前提下，采用常規(guī)體外受精（cIVF）方式，經(jīng)后續(xù)處理可有效排除外源污染，不影響胚胎遺傳學(xué)檢測結(jié)果，能實(shí)現(xiàn)“變廢為寶”，減少卵子損傷、降低治療成本且提升安全性。

政策層面，劉風(fēng)華呼吁將生育力保護(hù)納入公衛(wèi)項(xiàng)目：“兩癌篩查已普及，建議在免費(fèi)婚檢中增加AMH檢測，讓女性知曉自己的‘卵巢庫存’?！彼瑫r(shí)支持放開“社會(huì)因素凍卵”：“35歲前凍存卵子，花費(fèi)不高且創(chuàng)傷小，能給女性時(shí)間尋找合適伴侶，避免‘為了生而生’的將就婚姻，這才是真正的生育友好。”

采寫：南都N視頻記者 曾文瓊

實(shí)習(xí)生：陳夏婷