新生兒出生10天死亡，醫院被索賠145萬，“鑒定專家是否回避”引爭議丨醫案說法

案情簡介

患兒劉某（女）在市醫院出生后住院6天，病歷記載，患兒為G2P1、胎齡39+1周剖宮產出生。出生膚色發紺，呼吸困難，1分鐘阿氏評分8分（呼吸、皮膚各扣1分），5分鐘、10分鐘阿氏評分均為9分（呼吸扣1分）。出生體重：2.85kg。以 “新生兒肺炎？”收入院，予呼吸機輔助呼吸新生兒氣管插管術胃腸減壓蘭光照射等治療。經治療后患兒經皮測血氧飽和度穩定，擬停呼吸機改空氧混合儀給氧治療，但撤機后患兒呼吸困難、三凹征明顯，立即予重插氣管插管，接呼吸機輔助通氣。病情危重，家屬表示轉上級醫院進一步診治。出院診斷：1.新生兒重癥肺炎2.食管氣管瘺？3.低鉀血癥4.新生兒黃疸5.低蛋白血癥6.心肌損害7.新生兒休克。

省婦保院以“新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎”收入院，治療4天后，經搶救無效死亡。尸檢鑒定意見為，患兒符合在患有先天性心臟病的基礎上，繼發新生兒肺炎、張力性氣胸、縱膈氣腫等致多器官功能衰竭而死亡。患兒家屬認為，省婦保院違反診療規范，延誤治療造成患兒死亡，起訴要求賠償各項損失共計145萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，醫方發現患兒患有氣道狹窄等疾病，但病歷中未見相關溝通記錄，未履行充分告知義務。醫方對氣管插管后發生氣胸、縱膈氣腫未及時分析原因及處理，導致患兒病情進一步惡化，存在對病情未盡高度關注義務的過錯。患兒胸片及胸腔閉式引流均見左側大量氣體，應為左側大量氣胸，而非右側。醫方存在病歷書寫不規范的過錯。患兒先天性氣道狹窄、先天性心臟病、新生兒肺炎等基礎疾病是其死亡的一個重要原因，醫方過錯行為與患兒死亡后果之間存在一定因果關系，過錯系同等原因。

醫方認為其僅需承擔輕微或次要責任。患方認為醫方與家屬溝通稱插管難，說用2.5號管，但病歷記錄用的3號管，插管難應當使用更細的管，而不是使用更粗的3號管。結合患兒氣管撕裂傷、使用的大號管情況、嬰兒氣管的狹窄程度，只有暴力插管才能解釋存在氣管撕裂傷的情況，醫方應承擔全部責任，至少也是主要責任，并要求鑒定人出庭。鑒定人出庭所做陳述與鑒定意見一致，并于庭后出具書面回復函，對庭審中患方提出的部分異議進行回應。

一審法院認為，鑒定機構所出具的鑒定意見程序合法、論述充分，鑒定依據符合法律規定，結合鑒定意見及患兒患有基礎疾病，認定醫方承擔50%的責任，判決省婦保院賠償患方各項損失共計71萬余元。

患方不服，提起上訴。認為鑒定過程違反法定程序，一審判決作出后，患方偶然得知市婦保院新生兒科主任牛某離職后去大學醫院當兒科主任，而牛某離職的時間正是本案事發后不久。在鑒定聽證會中，其竟然作為鑒定機構邀請的臨床專家參與了鑒定工作。鑒定人到庭后以自己“不是臨床醫學專家，對案件涉及的臨床知識不清楚，需要回去征詢臨床醫學專家的意見”為由，拒絕當庭回答患方的問題。此后，患方提出臨床專家出庭作證的申請，一審法院并未準許。鑒定機構書面答疑跟鑒定人出庭作證是兩個獨立的程序，拒絕當庭回答問題等同于拒絕出庭作證。除程序違法外，在醫方病歷中，對于患兒確診氣胸的時間，存在兩個矛盾的記載，相差1天，醫方延誤處理氣胸時間應當增加12小時，其責任比例顯然不止同等責任。

二審法院認為，鑒定人就鑒定中涉及的專門性問題咨詢相關醫學專家，其意見僅供鑒定人參考，鑒定人對鑒定意見負責。鑒定人書面函復視為拒不出庭作證，并無法律依據。鑒定機構對患兒由當天由氣腫到次日進展到氣胸的疾病進程和醫方的診療行為過錯已經作了綜合的分析和評定。患方加大醫方承擔責任比例的理據不足。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）將醫療機構或者其醫務人員有過錯作為醫療損害責任的構成要件，而過錯的判斷核心在于是否盡到與當時的醫療水平相應的診療義務。對于新生兒重癥醫學領域，這一義務標準在司法實踐被定義為高度審慎注意義務，其要求遠高于普通診療場景。本案醫方在氣管插管后發生氣胸、縱膈氣腫的關鍵節點存在明顯處置延誤：一方面未及時分析并發癥發生的誘因（如導管型號是否適配、插管操作是否規范），另一方面未采取有效的應急處理措施（如胸腔閉式引流的時機選擇）。

更值得注意的是醫方在病歷中誤將 “左側大量氣胸” 記載為 “右側”，這一錯誤不僅構成病歷書寫不規范，更直接影響了后續治療方案的精準實施。患方提出的 “暴力插管”質疑，雖未被鑒定意見直接認定，但也反映了診療注意義務在操作層面的具體要求。對于插管困難的患兒，應遵循先評估后操作的原則，嚴禁盲目暴力操作。本案中患兒體重2.85kg，醫方口頭告知使用2.5號管卻在病歷中記錄為3號管，結合尸檢發現的氣管撕裂傷，足以構成患方質疑的合理依據，也折射出醫方在操作規范執行上的疏漏。

病歷作為醫療糾紛中的核心證據，其書寫規范程度直接影響過錯認定與責任劃分。本案中醫方存在的 “氣胸確診時間矛盾”“氣胸側別錯誤”“導管型號記錄不符” 等問題，正是病歷管理義務缺失的典型表現。病歷書寫不規范往往會引發連鎖反應，導致醫方在訴訟中陷入被動。本案中，醫方的這些瑕疵使得鑒定機構在認定過錯時自然傾向于采信患方主張，最終導致同等責任的認定。

醫療損害司法鑒定作為認定診療過錯與因果關系的核心依據，其程序合法性直接決定鑒定意見能否被法院采信。本案中患方提出的鑒定專家回避瑕疵、 鑒定人出庭義務缺失等程序性質疑，是司法鑒定實踐中的高頻爭議點。回避制度是保障司法鑒定公正性的核心制度。本案中患方對原市婦保院新生兒科主任牛某參與鑒定過程的質疑，核心在于是否構成可能影響公正鑒定的利害關系。法院對鑒定意見的實質審查主要包括以下幾個方面：

審查鑒定主體的資格和能力，即鑒定機構和鑒定人是否具備相應的鑒定資質；審查鑒定材料的真實性、完整性，即鑒定所依據的材料是否真實、完整、充分；審查鑒定過程的規范性，即鑒定過程是否遵循了規定的程序和技術標準；審查鑒定意見的科學性，即鑒定意見的依據是否充分、推理是否合理、結論是否可靠；審查鑒定意見的關聯性，即鑒定意見與待證事實之間是否存在直接的關聯關系。

從患方立場和程序正義的更高要求看，由涉事醫院前任科室主任參與鑒定過程，確實存在值得商榷之處，容易讓人對鑒定的中立性產生合理懷疑。但從法院審判實踐看，在缺乏明確證據證明其存在法定必須回避的情形或其對鑒定意見產生了實質性影響時，二審法院未支持患方主張，是實踐中可能出現的一種情況。其雖符合現行法律的字面規定，但在利害關系認定、舉證責任分配等方面未能充分考量醫療領域的特殊性與當事人的程序正義感知，存在一定的商榷空間。從制度完善的角度看，亟需通過明確回避標準、優化舉證責任、規范咨詢專家程序等路徑，將 “離任關聯"”等實踐爭議納入法治化軌道。

另外，司法鑒定實行鑒定人負責制度。司法鑒定人應當依法獨立、客觀、公正地進行鑒定，并對自己作出的鑒定意見負責。鑒定人是鑒定的主體，應對鑒定意見承擔全部法律責任。患方提出的 “臨床專家出庭答疑”申請未被準許，亦符合法律規定。鑒定機構邀請的臨床專家僅為提供專業咨詢，其意見僅供鑒定人參考，鑒定人對鑒定意見獨立承擔責任，因此臨床專家無出庭作證的法定義務。

【文章來源】醫法匯微信公眾號，作者：醫法匯

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