家醫簽約模式創新 | 全科團隊筑根基 壯醫賦能添底氣

社區衛生年會倒計時20天！

本文作者：云南省文山壯族苗族自治州硯山縣江那鎮社區衛生服務中心 何家旺 袁嬌

在云南省文山州硯山縣江那鎮，家庭醫生簽約服務早已超越一紙協議的范疇，它已深深融入百姓的日常生活，成為大家心中“24小時在線”的健康依靠，化作“身后有靠、遇病不慌”的踏實保障。近年來，江那鎮社區衛生服務中心堅持問題導向、突出特色引領，通過組建穩定性強的家庭醫生簽約服務團隊有效破解服務供給難題，并積極依托壯醫藥特色優勢提升慢病防治實效，推動家庭醫生簽約服務實現從“廣覆蓋”到“實效力”的轉型升級，為人民群眾筑起一道堅實的健康屏障。

一、全科模式建團隊：破解服務痛點，構建慢病管理閉環

過去，江那鎮城區公共衛生工作面臨“兩大難題”：一方面，城區老年人、慢性病患者占全鎮管理人數一半，醫務人員結構不合理導致服務質量不高，群眾滿意度偏低；另一方面，公共衛生管理規范更新快，服務整改不到位，考核成績不理想。為破局，醫院于2024年7月創新調整管理服務模式，依托緊密型醫共體牽頭醫院的優勢資源，由縣級醫院選派資深專家下沉至基層，既負責業務指導，也直接參與家庭醫生簽約服務工作。同時，鎮中心按照全科醫學科模式整合現有資源，精心選配臨床、公衛等專業人員，組建鎮級服務團隊，并聯合各村鄉村醫生，形成 “縣、鎮、村” 三級醫療資源緊密協作的家庭醫生服務體系。

通過這一模式組建的家庭醫生團隊，人員相對穩定。團隊將城區5個社區的服務力量統籌納入統一管理，由鎮醫院公衛科全程協同指導，全面負責社區基本公共衛生服務與家庭醫生簽約的各項具體工作。

組建團隊以“提質、提速、提效”為目標，打出一套服務“組合拳”。在工作質量把控上，定期開展服務質控與工作復盤，實時掌握鄉村醫生的服務規范執行情況，根據發現的問題動態調整服務策略；在工作進度管理上，制定詳細的周工作計劃，明確每項任務的時間節點與量化目標，對進度滯后的工作及時跟進督促；在工作流程優化上，根據鄉醫能力特長“因材施教”——安排溝通能力強的鄉醫負責患者隨訪服務，讓系統操作熟練的鄉醫集中錄入體檢數據，有效減少信息誤差，降低時間成本。

如今，服務團隊的成效已滲透到服務的每個環節，群眾的獲得感顯著提升。56 歲的趙阿姨對此深有體會，去年冬天，她在常規體檢中查出重度貧血，剛簽約的家庭醫生團隊立刻開通綠色通道，縣、鎮、村三級醫生聯合會診，住院時每天有人跟進，出院后村醫每周上門測血項，“以前生病像摸黑走路，現在身后總有光，心里特別踏實。”此外，針對行動不便的孤寡老人，服務團隊堅持每月上門隨訪，結合老人健康狀況制定 “一對一” 個性化健康管理方案，推動慢病管理從 “被動應對疾病” 轉向 “主動預防干預”；每月還定期組織健康知識講座，內容覆蓋孕產婦保健、兒童生長發育、老年人慢病防控等領域，精準服務重點人群，真正實現了 “平時有人訪、病時有人管” 的服務目標。

截至目前，醫院已組建13支家醫團隊，覆蓋10個社區、3個村委會，慢病患者簽約履約率顯著上升。2024年度慢病患者體檢中，體檢科發現的異常指標案例，均在24小時內反饋至慢病管理中心，中心派單響應率100%；家醫團隊48小時內聯系患者干預，年度干預成功率達89%；病情控制不佳者啟動逐級轉診，去年累計轉診重癥患者261人，轉診規范率100%，形成“體檢發現異常—家醫干預—轉診治療—基層隨訪”的完整閉環。

二、壯醫藥助力：發揮民族特色，點亮慢病防治新路徑

在江那鎮家庭醫生簽約服務中，壯醫藥成為慢病防治的“特色名片”。我中心壯醫館是文山州首個以壯醫理論體系為指導，全面應用壯醫藥特色診斷與治療的科室，為慢性病患者提供“低成本、高實效”的健康選擇。

診斷環節，壯醫通過“目診”技術，觀察眼睛血管走向即可初篩基礎疾病，省去患者多項檢查流程，節約時間與費用；治療環節，針對腰椎、頸椎、心腦血管疾病等慢性病預后，充分發揮壯醫藥優勢，開展“火攻治療、經筋推拿、藥線點灸”等特色康復療法。腦梗后遺癥患者李叔就在壯醫館接受治療，為他診治的是非物質文化遺產壯族醫藥代表性傳承人，科室25名醫務人員可提供15項壯醫藥特色診療技術，連村衛生室都能開展針灸、推拿服務。

截至目前，江那鎮 65 歲以上老人中醫健康管理率達 80.02%，壯醫藥不僅為慢性病患者提供更多康復選擇，更以“接地氣”的服務模式，讓家庭醫生簽約的“健康承諾”落到實處。從全科家醫團隊的“精準服務”到壯醫藥的“特色賦能”，江那鎮正以家庭醫生簽約為紐帶，讓“家門口的健康守護”成為常態，讓群眾的健康獲得感在家門口升級。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲