保險拒賠律師何帆：醫?？ㄍ饨鑼е卤ｋU拒賠怎么辦？

你以為把醫?？ń杞o父母買藥僅是小事？可別不重視，這里頭或許存在讓你后悔的重疾險拒賠情況！生活里不少人覺得醫保卡外借是平常之事，卻沒料到這會變成保險公司拒賠的“借口”今日我們借助一個真實事例，說說醫保卡外借引發的保險理賠糾紛，瞧瞧碰到這種狀況該如何法律維權。

案情回顧：醫保卡外借，突發重疾遭拒賠

2020年，趙先生給自己買了份重大疾病保險，想著給以后的健康加個保障，2024年初，他突然得心臟病住院了，治好后跟保險公司申請理賠，結果收到了拒賠通知。

原本保險公司調查的時候發現，趙先生的醫?？ㄔ?019年有好幾次在一家醫院心血管內科買降壓藥、降脂藥的記錄。

據此保險公司判定趙先生投保時沒如實說自己可能有的心血管疾病，這屬于“代替就診行為”，是故意隱瞞重要事實，不但不賠付，還解除了保險合同。

可趙先生覺得特別委屈：這些藥是借給他有高血壓的父母買的，自己身體一直挺好的，投保的時候根本沒想著醫?？ㄍ饨柽@種事要告訴保險公司。

因為醫保卡外借引發重疾險拒賠，這讓本來就為治病花了不少錢的趙先生情況更糟了，

若要明晰保險公司拒賠理由是否合理，需先從醫學角度去了解心腦血管疾病，心腦血管疾病是心臟血管與腦血管病癥的統稱，諸如高脂血癥、血液黏稠、動脈粥樣硬化、高血壓等，都極有可能致使心臟、大腦以及全身組織發生缺血或出血狀況。

以常見的高血壓為例，醫學上有嚴格的診斷標準：未服用降壓藥時，非同日測量三次診室血壓，收縮壓達到或超過140毫米汞柱，且舒張壓達到或超過90毫米汞柱方可判定為高血壓，高血脂需通過血液檢查，查看總膽固醇、甘油三酯等指標是否超出標準。

關于趙先生的情況，其醫?？ㄉ系馁I藥記錄，僅能體現有購買降壓藥、降血脂藥的行為，不能直接認定他本人患有高血壓或者高血脂，因為買藥可能存在諸多緣由，正如趙先生所言，是父母用他的醫保卡買藥，并非他自己生病吃藥，所以從醫學角度來講，僅依據買藥記錄就判定趙先生有心腦血管疾病，顯然證據不夠充分。

先對醫學領域情況予以了解，而后從法律角度剖析這個重疾險拒賠案例，保險合同對最大誠信原則頗為看重，投保人確實負有如實告知的責任，不過依據《保險法》第十六條，如實告知義務是基于保險公司的詢問，對于沒被問到的事項，投保人無需主動陳述。

在趙先生這個案子里，如果保險合同的健康告知問卷里，沒清楚問“有沒有醫?？ㄍ饨栊袨椤被蛘摺按娌淮嬖诜潜救擞冕t?？ㄙI藥的情況”，那趙先生沒說醫?？ㄍ饨柽@事，就不能隨便說是“故意隱瞞”。

以往處理過諸多類似重疾險拒賠案件，法院通常會要求保險公司對“代診行為”進行舉證，即保險公司不僅要拿出購藥記錄，還要證明掛號、問診、檢查等關鍵診療環節是醫?？ǔ钟腥擞H自參與的。不過在趙先生的這個案子中，保險公司僅依據購藥記錄就進行拒賠，其證據鏈明顯欠缺。

要是趙先生能提供2019年前后的體檢報告，證明自己血壓、血脂指標正常，或者能拿出父母的高血壓診斷記錄、買藥需求證明，那他的主張被認可的可能性就大不少。

不過得說清楚，每個重疾險拒賠的案子都有自己的特點，

醫?？ū唤栌玫拇螖?、所購藥品是不是慢性病處方藥、保險公司健康告知的具體說法，還有投保人有沒有留存醫保卡外借的相關憑證，這些細節也許會對最后的判定結果有一些影響。

看起來差不多的案件，可能就因為一個小細節，結果完全不一樣，

所以碰到這類問題，找專業的保險理賠律師幫忙分析是很有必要的，

但不是所有醫保卡外借買藥的拒賠案子，投保的人都能占上風，

之前有個錢女士的案子，她買了重疾險后申請理賠，保險公司發現她的醫保卡有多次買糖尿病藥的記錄，錢女士說：“醫保卡是借給她媽用的，。

但保險公司進一步調查發現，錢女士不光有買藥記錄，還有幾次內分泌科門診就醫記錄，病歷里清楚寫著她自己說有“多飲、多食、多尿”等糖尿病典型癥狀，還有血糖檢驗異常的結果。

最后法院判決保險公司拒賠是合理的，

對比趙先生與錢女士的案件，錢女士的門診病歷、癥狀自述、檢查結果構成完整證據鏈，可使法院判定其未如實告知；而趙先生僅有購藥記錄且能對購藥行為作出合理闡釋，也就是說，細節是否完備直接關乎證據鏈有無說服力，也關乎案件如何推進。

結語

醫?？ㄍ饨鑼е碌闹丶搽U拒賠風險比我們想的復雜多了，比如趙先生的例子，表面是簡單的購藥記錄，卻引出一堆理賠麻煩事，這時候專業的保險理賠律師就特別重要。

何帆律師具備醫學背景，可精準分析病歷中的關鍵信息；曾擔任保險公司法律顧問，知曉其拒賠的緣由與破綻；這個時候擁有豐富的訴訟策略庫，加之曾有審理眾多保險糾紛的法官經歷，能從多方面為你剖析案件，尋覓最有利的維權途徑。