保險拒賠律師何帆：肌營養不良被拒，CK酶數值成爭議焦點

引言

"CK酶數值未達合同標準"——當保險公司以這一理由拒絕一位肌營養不良患者的理賠申請時，不禁讓人思考：一個生化指標能否全面反映神經肌肉疾病的嚴重程度？這起案件不僅關乎一位患者的保險權益，更揭示了保險公司在評估神經肌肉疾病時面臨的醫學與法律的雙重挑戰。本文將深入剖析這一典型案例，探討保險公司拒賠理由的合理邊界。

案情簡介

2023年2月，12歲的李某因進行性肌無力就診，經神經肌肉?？茩z查、肌電圖和基因檢測，確診為杜氏肌營養不良癥（DMD）。其血清肌酸激酶（CK）檢測值為12,000 U/L（正常值<200 U/L）。李某曾于2022年投保重大疾病保險，條款中包含"嚴重肌營養不良"保障責任，但要求"CK值持續高于15,000 U/L"。保險公司以李某CK值未達合同標準為由拒賠。

李某家屬認為，DMD是兒童期最常見的致死性神經肌肉疾病，其CK值通常在疾病早期達峰值后隨肌肉萎縮逐漸下降，單純以CK值評估疾病嚴重程度不合理。保險公司則堅持認為合同條款明確約定了CK值標準，李某未達標不符合理賠條件。雙方爭議焦點在于：單一生化指標能否作為肌營養不良的理賠判定標準？

醫學視角：肌營養不良的臨床評估

肌營養不良是一組遺傳性肌肉變性疾病，其嚴重程度評估需多維度考量：

臨床分期：

早期（3-5歲）：CK顯著升高（通常>10,000 U/L），行走能力尚可

中期（6-10歲）：CK開始下降，出現明顯肌無力癥狀

晚期（11歲以上）：CK可能降至5,000 U/L以下，喪失行走能力

功能評估：

運動功能量表（如MFM、NSAA）

呼吸功能評估（FVC%預計值）

心臟功能評估（心臟MRI、超聲）

輔助檢查：

基因檢測（DMD基因缺失/突變）

肌肉活檢（免疫組化、dystrophin檢測）

肌電圖（肌源性損害）

臨床上，肌營養不良的嚴重程度評估強調綜合判斷。CK值僅是疾病活動性的一個指標，會隨疾病進展自然下降。本案中，李某雖CK值為12,000 U/L，但其基因檢測確診DMD，已出現明顯肌無力癥狀，符合嚴重肌營養不良的臨床診斷。保險公司單一CK值標準未能反映疾病對其功能的實際影響。

何帆律師解讀

本案的核心爭議在于：保險公司設定的單一CK值標準能否作為肌營養不良的理賠判定依據？從法律角度分析，這一問題涉及三個層面的考量：

一、格式條款的合理性審查

保險條款中關于"CK值持續高于15,000 U/L"的約定屬于典型的格式條款。根據《保險法》第十九條規定，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的條款無效。保險公司將復雜的神經肌肉疾病簡化為單一生化指標，實質上是對疾病嚴重程度的過度簡化，可能構成不合理的責任限制條款。

在類似案件中，法院通常認為：當保險公司設定的理賠標準明顯違背醫學常識時，該標準可能因不合理而無效。肌營養不良患者的CK值會隨疾病進展自然下降，保險公司要求"持續高于15,000 U/L"與疾病自然史相悖。

二、醫學診斷與保險條款的沖突

神經肌肉疾病的評估需遵循醫學專業標準。國際肌營養不良協會的診療指南強調綜合評估，而非依賴單一指標。保險公司自行設定的CK值標準缺乏醫學依據，與臨床實踐存在明顯沖突。

多個類似判例中，法院強調：當保險條款的評估標準與醫學常規不符時，應以醫學診斷標準為準。特別是對于肌營養不良這類進展性疾病，保險公司不應自行設定違背疾病自然史的評估標準。

三、疾病分期的個體化考量

肌營養不良患者在不同疾病階段的CK值差異顯著。早期患者CK值可能高達20,000 U/L以上，而晚期患者可能降至5,000 U/L以下。保險公司機械套用單一標準，忽視了疾病發展的動態特性。

在類似案件中，法院常要求保險公司綜合考慮患者的實際功能障礙程度，而非僅憑單一生化指標。特別是當臨床診斷明確且疾病已對患者生活造成實質影響時，保險公司拒賠理由往往難以得到支持。

維權建議

對于遭遇類似拒賠的患者，建議采取以下措施：

要求主治醫生出具詳細的疾病分期和功能評估報告；

提供完整的基因檢測和肌肉活檢報告，證明疾病診斷；

記錄運動功能、呼吸功能等多項功能評估結果；

核實投保過程中保險公司是否對CK值標準履行了充分說明義務。

需要特別注意的是，每個案件的裁判結果都與具體案情密切相關。如果保險合同對CK值標準有特別明確的約定和說明，且患者CK值顯著低于標準且功能保留較好，裁判結果可能會有所不同。

對比案例：保險公司勝訴的情形

在另一起類似案件中，法院支持了保險公司以"未達CK值標準"為由的拒賠決定，關鍵區別在于：

患者CK值僅為正常上限的2倍（400 U/L）；

基因檢測未發現明確致病突變；

肌肉活檢顯示輕度肌病改變，不符合典型肌營養不良表現；

患者運動功能評估（MFM）達85%（正常>90%）；

保險公司能夠證明在投保時已對CK值標準進行了特別提示。

此案表明，當患者臨床癥狀輕微且診斷證據不足時，法院可能認可保險公司的拒賠決定。這也提醒投保人，在購買保險時應特別關注條款中的生化指標標準，必要時可要求保險公司作出更詳細的解釋。

結語

看完李某的案例，可能有人會覺得 “CK 值就差一點，肯定能維權成功”，但千萬別以為所有重疾險拒賠案件都這么簡單。就像本案中，李某基因檢測確診、有明顯肌無力癥狀，這些細節和另一個敗訴案例里 “CK 值差距大、診斷不明確” 的情況一比，結果可能完全不同。每個案件看似相似，可一個小細節，比如基因檢測中突變的具體類型，或者功能評估量表上的一分差異，都可能改變最終的結果。

這也是為什么遇到這類重疾險拒賠糾紛，找對保險理賠律師很關鍵。何帆律師在處理這類案件時，比當事人自己處理或者普通法律工作者更有優勢：何帆律師有醫學背景，能看懂基因檢測報告和肌肉活檢結果，明白不同疾病分期中 CK 值變化的意義；曾經擔任保險公司法律顧問的經歷，讓何帆律師太清楚保險公司會用 “CK 值未達標” 這種理由拒賠時，背后可能藏著哪些漏洞；多年積累的訴訟策略庫，能針對 “格式條款有效性”“醫學標準與合同條款沖突” 等爭議點制定精準的方案；更重要的是，何帆律師還當過法官，審理過大量保險糾紛，知道法院在判斷這類案件時，會看重哪些臨床細節和法律依據。

所以，要是你也遇到了類似的重疾險拒賠問題，別覺得自己看看案例就能解決。畢竟每個患者的病情、保險條款都有差異，及時找像何帆律師這樣有專業背景和豐富經驗的保險理賠律師，才能更好地維護權益 —— 專業的事，交給懂行的人，才能更有把握。