重磅！全國首個“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心上線，“三結(jié)算”時代正式開啟！

在數(shù)字浪潮席卷全球的背景下，中國的醫(yī)療保障體系正經(jīng)歷一場由數(shù)據(jù)深度驅(qū)動、以人民健康福祉為核心的深刻變革。近日，于全球數(shù)字經(jīng)濟大會“中國數(shù)據(jù)街”高質(zhì)量發(fā)展論壇上，一項具有劃時代意義的醫(yī)療支付改革成果——?全國首個“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心?在北京西城區(qū)正式上線運行。這不僅是一個技術(shù)平臺的成功落地，更是中國醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的一次重大飛躍，標(biāo)志著中國醫(yī)療保障體系正式開啟了?“醫(yī)保直接結(jié)算”、“基金即時結(jié)算”、“醫(yī)保商保同步結(jié)算”?三位一體的“三結(jié)算”新時代。

同步結(jié)算：醫(yī)保與商保的深度融合

長期以來，我國醫(yī)療保障體系的快速發(fā)展，在覆蓋廣度、保障深度上取得了舉世矚目的成就。然而，在支付環(huán)節(jié)，一些深層次的痛點始終困擾著各方：參保群眾在享受基本醫(yī)保報銷后，如需商業(yè)保險賠付，往往面臨?手續(xù)繁瑣、材料重復(fù)提交、等待周期長?的“二次理賠”困境；醫(yī)藥企業(yè)普遍遭受?醫(yī)保回款周期漫長?的資金壓力，影響研發(fā)投入和市場活力；醫(yī)療機構(gòu)則需?墊付巨額醫(yī)保資金?，承受著沉重的現(xiàn)金流負擔(dān)；商業(yè)保險公司在理賠核驗上也面臨?信息不對稱、效率低下、欺詐風(fēng)險高等?挑戰(zhàn)。

與此同時，國家醫(yī)保局歷經(jīng)數(shù)年建設(shè)，已成功搭建起全球規(guī)模最大的醫(yī)療保障信息平臺。這個平臺匯聚了?13.3億參保群眾?、?37.6萬種藥品耗材?以及每年約?600億盒藥品?的龐大海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，支撐著全國每年約?3萬億元、100億人次?的醫(yī)保費用收支與結(jié)算。如何安全、合規(guī)、高效地挖掘這座“數(shù)據(jù)金礦”的價值，使之服務(wù)于制度優(yōu)化和便民利企，成為新時代醫(yī)保改革的重大課題。

正是在這樣的背景下，“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心應(yīng)運而生。2024年12月，國家醫(yī)保局批復(fù)同意北京市西城區(qū)作為試點，探索建設(shè)該中心。其核心使命，便是通過建立安全、高效的機制，實現(xiàn)?醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險數(shù)據(jù)的合規(guī)互通與價值釋放?，并依托其?“同步結(jié)算、產(chǎn)品精算、智能核保、高效核賠”?四大核心功能，系統(tǒng)性解決上述痛點，開啟支付領(lǐng)域的“同步結(jié)算”革命。

日前，在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)，市民李女士購買了一款住院原研藥，在醫(yī)院收費窗口使用醫(yī)保碼完成了基本醫(yī)保報銷后，她選擇使用商保碼繼續(xù)支付剩余費用，不到30秒時間，就完成“醫(yī)保、商保”一站式同步結(jié)算，這也是全國首個醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保直賠案例。

值得關(guān)注的是，在不久之前國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇在新聞發(fā)布會上強調(diào)，醫(yī)保與商保將從“保障范圍、數(shù)據(jù)、結(jié)算、監(jiān)管”四個關(guān)鍵領(lǐng)域深化協(xié)同。特別是在結(jié)算協(xié)同方面，國家醫(yī)保局表示將探索推動基本醫(yī)保和商保的同步結(jié)算，通過共享數(shù)據(jù)實現(xiàn)購買相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)同步結(jié)算。這也意味著參保患者在就醫(yī)時可享受“醫(yī)保+商保”一站式實時結(jié)算服務(wù)，無需二次提交材料或墊付資金，實現(xiàn)“零跑腿、零等待、零墊資”的就醫(yī)體驗，系統(tǒng)性解決傳統(tǒng)支付環(huán)節(jié)的痛點。需要注意的是，同步結(jié)算的意義遠不止于便利患者，它通過賦能商業(yè)保險提升風(fēng)控和服務(wù)效率、促進多層次保障體系深度融合、釋放醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，實現(xiàn)了從患者便利到產(chǎn)業(yè)升級的系統(tǒng)性變革。

直接結(jié)算：破解藥企回款難，重塑醫(yī)藥供應(yīng)鏈生態(tài)

如果說同步結(jié)算主要面向患者（終端支付）和商保（補充支付），那么“醫(yī)保直接結(jié)算”則聚焦于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的上游——解決長期困擾醫(yī)藥企業(yè)的“回款慢”頑疾。?

在傳統(tǒng)的“醫(yī)院采購-醫(yī)保結(jié)算”模式下，醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）向醫(yī)藥企業(yè)采購藥品和耗材后，醫(yī)藥企業(yè)需要等待醫(yī)療機構(gòu)完成對患者的服務(wù)、醫(yī)保報銷流程以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保基金后，才能從醫(yī)院收到貨款。這個鏈條環(huán)節(jié)多、周期長，?平均回款周期長達6個月甚至更久?。這給醫(yī)藥企業(yè)，尤其是中小型企業(yè)和創(chuàng)新藥企帶來了巨大的?資金占用壓力和融資成本?，嚴重影響了企業(yè)的研發(fā)投入、生產(chǎn)積極性以及市場供應(yīng)的穩(wěn)定性，成為制約醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的瓶頸之一。醫(yī)療機構(gòu)雖非惡意拖欠，但因醫(yī)保基金撥付本身的滯后性，也承受著墊付資金的壓力。?

為破解這一難題，國家醫(yī)保局大力推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。2024年12月14日召開的全國醫(yī)療保障工作會議明確提出戰(zhàn)略目標(biāo)；?2025年全國基本實現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算；到2026年，直接結(jié)算模式將在全國范圍內(nèi)全面實現(xiàn)?。這標(biāo)志著國家層面決心徹底打通回款堵點。

截至目前，內(nèi)蒙古、江西、海南、廣西、湖北等多省已推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，醫(yī)藥企業(yè)回款周期從平均6個月減少為不到30天，回款壓力大幅減輕。

以江西省為例，截至2024年底，全省12個統(tǒng)籌區(qū)已全面實行國談藥直接結(jié)算，累計為3983家醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算203.45億元，貨款結(jié)算周期從6個月縮減至30天左右。一藥品公司相關(guān)負責(zé)人在接受記者采訪時表示：“醫(yī)保基金直接結(jié)算后，我們每月都能及時、穩(wěn)定地收到回款，有效促進了企業(yè)資金高效流動，企業(yè)運營效率提高了，沒了后顧之憂，可以將更多的資金投入到其他醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新，實現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展。”

醫(yī)保直接結(jié)算不僅緩解了藥企的資金壓力，還為醫(yī)療機構(gòu)帶來了便利。以往，醫(yī)院需要墊付大量資金用于藥品和耗材采購，資金周轉(zhuǎn)壓力巨大。而通過醫(yī)保直接結(jié)算，醫(yī)院的資金壓力得到緩解，能夠更好地專注于醫(yī)療服務(wù)。據(jù)內(nèi)蒙古一家大型醫(yī)藥企業(yè)介紹，集采前后回款周期縮短300天左右，僅此一項就為企業(yè)每年節(jié)省4000多萬元的資金成本。

即時結(jié)算：基金撥付“零時差”，激活醫(yī)療體系現(xiàn)金流

在實現(xiàn)醫(yī)保直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局進一步推動醫(yī)保支付方式的革新，提出了“即時結(jié)算”的新目標(biāo)。所謂即時結(jié)算，指的是醫(yī)療機構(gòu)申報后，醫(yī)保基金能夠在極短的時間內(nèi)完成審核并撥付資金，真正實現(xiàn)了“現(xiàn)付”模式，大幅提升了醫(yī)保基金的使用效率。

2025年1月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于推進基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》，明確了到2025年底，全國約80%的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)基本實現(xiàn)醫(yī)保基金的即時結(jié)算；而到2026年底，這一改革將覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)。根據(jù)規(guī)定，從定點醫(yī)藥機構(gòu)提交結(jié)算申請截止次日起，醫(yī)保基金撥付時限不得超過20個工作日。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均被納入此次即時結(jié)算改革范圍之內(nèi)。

在此之前，我國醫(yī)保基金對醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算主要采取“后付制”模式。參保患者出院時只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷的部分則由醫(yī)院匯總并在次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出支付申請。隨后，醫(yī)保部門需要大約30個工作日進行審核和撥付。因此，一筆醫(yī)保應(yīng)付費用通常需要至少60天才能到賬，這對醫(yī)療機構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)造成了不小的挑戰(zhàn)。

為了解決這個問題，自2025年7月起，我國開始全面啟動醫(yī)保基金即時結(jié)算工作，并逐步推廣至全國。這不僅顯著縮短了結(jié)算周期，也緩解了醫(yī)療機構(gòu)長期面臨的墊資壓力，增強了其運營的流動性。

為了順利推進這項改革，各省市紛紛采取試點先行、逐步推廣的方式。例如，湖北省在4月底前，已在武漢、襄陽等7個試點統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)了即時結(jié)算，并準(zhǔn)備全省推廣。河南省也在鄭州市、安陽市試點成功的基礎(chǔ)上，于3月14日在更多地區(qū)上線運行醫(yī)保即時結(jié)算服務(wù)。

部分地區(qū)還探索了日撥、月結(jié)的新模式以加速資金流轉(zhuǎn)。河北省將原有的“月結(jié)算、年清算”調(diào)整為“系統(tǒng)自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”，并將月結(jié)撥付時間縮短至15個工作日。福建省則基于廈門市的試點經(jīng)驗，在保留“月結(jié)算、年清算”的基礎(chǔ)上增加了日申報日撥付的服務(wù)，確保定點醫(yī)藥機構(gòu)能迅速獲得結(jié)算費用。

據(jù)統(tǒng)計，全國各地的180個統(tǒng)籌地區(qū)選擇了增加撥付頻次的結(jié)算方式，結(jié)算時限為醫(yī)療費用發(fā)生后的1-7個工作日；223個統(tǒng)籌地區(qū)通過壓縮月結(jié)算周期來提高效率，結(jié)算時限為定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止后的20個工作日以內(nèi)；另有19個統(tǒng)籌地區(qū)采用按月預(yù)撥的方式，在醫(yī)療費用發(fā)生前預(yù)先撥付一定資金給定點醫(yī)藥機構(gòu)。

國家醫(yī)保局表示，通過即時結(jié)算機制的建立，可以持續(xù)向定點醫(yī)藥機構(gòu)注入流動資金，增強其現(xiàn)金流支撐能力，從而助力醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的提質(zhì)增效，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，最終實現(xiàn)“快給錢、快賦能”的政策目標(biāo)。

隨著2030年多層次醫(yī)療保障體系目標(biāo)的臨近，“三結(jié)算”時代揭開的只是序幕。當(dāng)基本醫(yī)保、商保、醫(yī)療救助、慈善互助在數(shù)據(jù)中樞實現(xiàn)無縫銜接時，“讓數(shù)據(jù)多跑路，患者少跑腿”的中國式醫(yī)療支付新范式，將為全球醫(yī)療保障改革提供怎樣的東方智慧？答案已在路上。

來源 | 中國醫(yī)療保險 七月