四次鑒定被拒，保險公司拒賠！患者神經(jīng)損傷，誰之過？丨醫(yī)法匯

作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉女士（45歲）因左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛到骨科醫(yī)院治療，門診診斷為先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，入住骨科住院治療。8天后醫(yī)院為患者實施手術(shù)治療，麻醉方式為腰硬聯(lián)合，手術(shù)方式為切開人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，住院18天后出院。40天后患者再次入院治療，入院診斷：左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位。當(dāng)日為患者實施切開關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，術(shù)后拍攝床旁X線片示：左側(cè)髖關(guān)節(jié)已復(fù)位，解剖關(guān)系正常。1月后，患者第3次入院治療，門診診斷為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛。入院記錄記載，左髖關(guān)節(jié)略腫脹，疼痛明顯，左下肢肌力‖級，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)及小腿以下麻木明顯…余未見異常。住院期間，采用電針刺激及低頻脈沖電治療，給予中西藥治療。因骨科醫(yī)院沒有肌電圖，住院35天后出院。

患者出院后到異地醫(yī)院進行肌電圖檢查。經(jīng)檢查：四肢肢體肌力左下肢肌力4級，余下5級，左下肢肌張力低，左下肢肌肉較對側(cè)萎縮，左膝關(guān)節(jié)反射消失，左下肢內(nèi)側(cè)感覺消失。左下肢跟膝脛試驗不合作，腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，病理反射未引出，頸軟，kernig征陰性。輔助檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度：左側(cè)股神經(jīng)腹股溝以下未引出動作電位。初步診斷“左側(cè)骨神經(jīng)損傷”，處理意見：甲鈷胺500微克，日三次口服。針灸按摩康復(fù)治療。半年后，患者到市醫(yī)院門診就診，經(jīng)體檢初步診斷為左膝關(guān)節(jié)炎，左下肢肌力1級。

患者認(rèn)為，骨科醫(yī)院診療行為存在過錯，造成其骨神經(jīng)損傷，起訴要求醫(yī)院賠償各項損失共計34萬余元。

法院審理

訴訟中，醫(yī)院追加保險公司作為被告參加訴訟。法院委托某司法鑒定中心進行醫(yī)療損害鑒定，鑒定意見認(rèn)為，骨科醫(yī)院對患者的診療行為存在過錯，參與度為主要原因?；颊邠p傷評定為十級傷殘?；颊邔﹁b定意見提出異議，認(rèn)為鑒定人身體檢查確認(rèn)患者左下肢肌力4級存在錯誤，患者第3次住院左下肢肌力2級，市醫(yī)院檢查肌力1級，存在3個結(jié)果，鑒定意見十級的結(jié)論依據(jù)不足。骨神經(jīng)損傷完全是被告醫(yī)療過錯造成，與患者自身的疾病無關(guān)，且醫(yī)院在診療活動中存在誤診，參與度為主要原因存在錯誤，并申請鑒定人及專家輔助人出庭，提出重新鑒定。

一審法院先后委托4家鑒定中心進行重新鑒定，均以“鑒定要求超出本機構(gòu)技術(shù)條件或者鑒定能力”為由不予受理。后法院委托法醫(yī)專家組進行鑒定，鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)院在第一次術(shù)前未告知治療替代方案，出院醫(yī)囑之“禁止過度屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收”用語專業(yè)化，未通俗明確具體化，告知有瑕疵。醫(yī)師外出手術(shù)，術(shù)前術(shù)者未參加手術(shù)討論，術(shù)前、術(shù)后未行查房，存在過錯。第二次手術(shù)操作不當(dāng)，第二次入院查體記錄示，膝跟腱反射、生理反射均正常，故可排除患者左側(cè)骨神經(jīng)損害是第一次手術(shù)直接損傷所致。骨盆正位DR示左側(cè)人工股骨頭假體向外上移位，髖臼窩空虛；假體復(fù)位術(shù)后的醫(yī)療資料示患者存在左側(cè)神經(jīng)損害，故第二次手術(shù)操作不當(dāng)致左側(cè)神經(jīng)損傷的可能性大。醫(yī)院的治療過錯與患者左側(cè)骨神經(jīng)損傷之間存在明確的因果關(guān)系，是導(dǎo)致患者左側(cè)骨神經(jīng)損傷的主要原因?；颊咦髠?cè)骨神經(jīng)損傷遺留左側(cè)股四頭肌肌力Ⅲ級，符合9級傷殘。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)院雖對法醫(yī)專家組鑒定提出異議，但采取委托專家鑒定人的方式進行鑒定符合法律規(guī)定，且該意見客觀、公正，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)90％的責(zé)任。醫(yī)院投保了醫(yī)療責(zé)任保險，其特別約定中明確“本保單承?；A(chǔ)為當(dāng)期事故發(fā)生制且當(dāng)期索賠提出制，保險人對保險期限內(nèi)發(fā)生且在保險期限內(nèi)提出索賠的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故承擔(dān)賠償責(zé)任。不在保險期限內(nèi)發(fā)生或未在保險期限內(nèi)提出索賠的事故，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任”。該條款實質(zhì)為減輕保險人賠償責(zé)任的格式條款，屬于免責(zé)條款，對某醫(yī)院不發(fā)生法律效力。該事故發(fā)生在保險期內(nèi)，判決保險公司賠償患者各項損失共計29萬余元，精神損害撫慰金在保險合同中未約定，判決由醫(yī)院賠償1萬元。

保險公司不服，提出上訴。其認(rèn)為本案為“期內(nèi)發(fā)生，期外申請”，不屬于保險責(zé)任。案涉保險產(chǎn)品為“醫(yī)責(zé)險”， 保險期間雖為一年，但均約定“追溯期”，本案就是向前追溯一年，即“交一年錢，保兩年責(zé)任”，由此明顯增加了被保險人在保險期間和追訴期間內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故獲賠的可能性，保險人賠償?shù)目赡苄砸搽S之增加，極大地保障了被保險人的權(quán)益，因此，“期內(nèi)發(fā)生、期內(nèi)申請”不屬于免除保險人責(zé)任條款。

醫(yī)、患雙方均認(rèn)為，保險公司的上訴觀點與“醫(yī)責(zé)險”的目的完全背離。醫(yī)療損害行為發(fā)生后，不是必然于合同期內(nèi)即可產(chǎn)生損害后果，醫(yī)療損害后果也因患者自身體質(zhì)、自身認(rèn)知、對醫(yī)療損害行為進行確認(rèn)等多種因素遲延發(fā)現(xiàn)，患者索賠的時間點不由投保人單方?jīng)Q定，保險公司對于保險期內(nèi)的醫(yī)療損害后果理應(yīng)予以賠償。二審法院認(rèn)為，本案中保險公司利用格式合同的制定權(quán)利制定被保險人不在保險期內(nèi)發(fā)生或不在保險期內(nèi)提出索賠的事故，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。該條款屬于典型的格式條款，屬無效條款。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。保險作為一種市場化的風(fēng)險分擔(dān)轉(zhuǎn)移機制、互助共濟機制和社會管理機制，在保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、防范化解醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系方面具有積極意義和重要作用。醫(yī)療責(zé)任保險是對醫(yī)療機構(gòu)依法應(yīng)負(fù)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，依合同約定進行賠付的保險。運用保險手段為解決醫(yī)療責(zé)任賠償問題建立一條第三方的途徑和渠道，有利于患方及時得到經(jīng)濟補償，有利于更好地明確醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。我國《民法典》明確規(guī)定，提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利以及排除對方主要權(quán)利的條款無效。同時，對于合同中約定的造成對方人身損害、因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的免責(zé)條款均為無效條款。本案關(guān)鍵在于各方對醫(yī)療責(zé)任險特別約定的理解，在該特別約定中明確“本保單承?；A(chǔ)為當(dāng)期事故發(fā)生制且當(dāng)期索賠提出制，保險人對保險期限內(nèi)發(fā)生且在保險期限內(nèi)提出索賠的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故承擔(dān)賠償責(zé)任。不在保險期限內(nèi)發(fā)生或未在保險期限內(nèi)提出索賠的事故，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任”，該條款雖載明為特別約定，但其實質(zhì)仍為減輕保險人賠償責(zé)任的格式條款，屬于免責(zé)條款。醫(yī)療責(zé)任保險是我國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的重要組成部分，設(shè)立目的就是通過保險機制分散醫(yī)療機構(gòu)的賠償風(fēng)險，維護患者的合法權(quán)益。如果保險公司通過苛刻的索賠條件限制患者獲賠，將背離醫(yī)責(zé)險的社會功能。

同時，我國《保險法》亦規(guī)定，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中。涉案條款保險公司未舉證證明曾向醫(yī)院提示特別約定之內(nèi)容，也未舉證證明曾以任何形式向醫(yī)院說明該特別條款內(nèi)容及法律后果，故此，法院依法認(rèn)定保險公司未就前述特別條款履行提示說明義務(wù)，特別條款的內(nèi)容對醫(yī)院不發(fā)生法律效力。

另外，本案中法醫(yī)專家組鑒定是人民法院在常規(guī)鑒定路徑受阻時，依職權(quán)組織的替代性專業(yè)判斷機制。雖然法律規(guī)定法院可依職權(quán)或當(dāng)事人申請，委托醫(yī)學(xué)會或司法鑒定機構(gòu)鑒定，但并未禁止法院直接組織專家論證，且司法鑒定機構(gòu)接受委托后，可根據(jù)情況自行鑒定，也可以組織專家、聯(lián)合科研機構(gòu)或者委托從相關(guān)鑒定名冊中隨機選定的鑒定人進行鑒定。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，當(dāng)多家司法鑒定機構(gòu)以“超出技術(shù)條件或鑒定能力”為由拒絕受理鑒定委托時，法院常通過“專家咨詢會”或“庭前會議”等方式聽取專家意見，作為裁判參考。

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的處理，不僅關(guān)乎個案當(dāng)事人的權(quán)益，更涉及醫(yī)療安全、保險秩序和社會和諧。只有各方都樹立法治意識，在法律軌道上解決爭議，才能真正實現(xiàn)患者得到合理賠償、醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量、保險市場健康發(fā)展的多贏局面。保險公司應(yīng)秉持誠信原則設(shè)計、制定保險條款，避免利用格式合同條款不合理地減輕自身責(zé)任、加重投保人或被保險人義務(wù)。醫(yī)療責(zé)任保險不能成為保險公司逃避責(zé)任的工具，而應(yīng)當(dāng)成為分散醫(yī)療風(fēng)險、保障患者權(quán)益的重要機制。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）